Pacientes con enfermedad cardiovascular y cáncer

Las enfermedades cardiovasculares coinciden con el cáncer en muchos pacientes. Debido a la superposición de factores de riesgo tales como la obesidad, el tratamiento hormonal sustitutivo y, sobre todo el tabaco, es probable que el riesgo de cáncer sea más elevado en los pacientes cardíacos. Está claro que los receptores de un trasplante cardíaco corren un riesgo significativo de desarrollar carcinomas epidermoides de la piel y sarcomas de Kaposi. El ejercicio, un peso corporal saludable y una ingesta de vino moderada reducen el riesgo tanto de cardiopatía isquémica como de cáncer.
Las complicaciones cardíacas del cáncer, tales como el taponamiento cardíaco o el síndrome de obstrucción de VCS, son a menudo la primera manifestación de una neoplasia avanzada. Además, es frecuente que el tratamiento del cáncer altere la función cardíaca.
Aunque en los pacientes cardíacos con cáncer en fase terminal suele intentarse la reanimación, hay pocas posibilidades de lograr la supervivencia.

Complicaciones directas de las neoplasias

Las neoplasias malignas cardíacas son raras, pero las metástasis al corazón, frecuentes.

TAPONAMIENTO CARDÍACO Y PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Una derrame pericárdico con compresión cardíaca se convierte en una urgencia médica potencialmente mortal cuando produce taponamiento. En los grandes derrames pericárdicos secundarios a metástasis encontramos un dolor precordial sordo, edema, fiebre, disnea o tos. En la exploración son característicos los tonos cardíacos distantes, el pulso paradójico, la distensión de la vena yugular y una presión de pulso estrecha. El ECG muestra un voltaje bajo y, quizá, alternancia eléctrica. La radiografía de tórax suele revelar un aumento de la silueta cardíaca, confirmado con ECO.

OBSTRUCCIÓN DE VCSClip_111
El síndrome de la vena cava superior (SVCS) se produce cuando la obstrucción de la vena cava superior (VCS) interrumpe el retorno venoso de la cabeza, las extremidades superiores y tórax a la aurícula derecha. El SVCS suele manifesatarse mediante síntomas lentamente progresivos que empeoran a lo largo de semanas, con desarrollo de circulación colateral a través de las venas ácigos, mamaria interna y otras. Cuando los síntomas aparecen de forma brusca, el SCS puede constituir una urgencia médica
SintomatologíaClip_112Clip_113Radiografías de tórax, donde se observa aumento del mediastino superior, más acentuado en su porción izquierda
La obstrucción de vcs es una manifestación angustiosa de una enfermedad maligna o benigna. Clínicamente aaprece desarrollo progresivo de dificultad respiratoria (60%), tumefacción facial (50%), tos (24%), tumefacción de los brazos (18%), dolor precordial (15%) y disfagia (9%), así como alteraciones de la visión, disfonía, náuseas, cefaleas y pérdida de conciencia. La exploración física demuestra la distensión venosa en el cuello (66%) y de la pared torácica (54%), edema facial (46%), plétora (19%) y cianosis (19%), así como disnea, ortopnea, estridor y síncope. El decúbito supino o la inclinación hacia delante tienden a exacerbar los síntomas. Los pacientes con este síndrome pueden estar sólo incómodos o desarrollar complicaciones potencialmente mortales, tales como el edema laríngeo o cerebral.
Etiología
Entre el 75% y el 85% de los casos de SVCS son de causa neoplásica, y de ellos, la mayoría se deben a un cáncer de pulmón.

VALVULOPATÍAS CARDÍACAS EN EL CÁNCER
Las válvulas cardíacas pueden afectarse por tumores primarios o metastásicos, desarrollar infecciones bacterianas, por Cándida o por una endocarditis trombótica no bacteriana; pueden sufrir traumatismos (por catéteres semipermanentes para facilitar el tratamiento) o alterarse debido a los efctos tardíos de la radiación.
La endocarditis trombótica no bacteriana complica la evolución de varios tumores malignos, sobre todo adenomas del aparato gastrointestinal y de pulmón. La morbilidad y la mortalidad son consecuencia, sobre todo, de las embolias sistémicas.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y ENFERMEDAD MALIGNA
Los pacientes con cáncer corren mayor riesgo de cardiopatía siquémica, debido a la radiación previa del corazón, a la compresión extrínseca de una arteria coronaria por el tumor o incluso a una embolia tumoral en el árbol coronario. Los estados de hipercoagulabilidad, asociados sobre todo a los adenocarcinomas secretores de mucina, son asimismo factor de riesgo de trombosis coronaria.
ARRITMIAS
En el cáncer, las causas de arritmias son miocardiopatías secundarias a fármacos o a la radiación, desequilibrios electrolíticos (sobre todo pérdida de potasio) por las complicaciones renales de los antineoplásicos y antibióticos, hipoxia por una EPOC subyacente, afectación pulmonar o pleural por el tumor o infecciones con grandes derrames pericárdicos o pleurales. Los trastornos del ritmo consisten en taquicardia, alteraciones del ST y onda T y fibrilación o aleteo o un bloqueo cardíaco completo.

Complicaciones cardiovasculares indirectas del cáncer (editar)

HIPERVISCOSIDAD (eritrocitosis, trombocitosis, leucocitosis, proteínas plasmáticas)

Complicaciones cardíacas de la quimioterapia
Clip_114Los oncolíticos, sobre todo antraciclinas, paclitaxel (Taxol ®) y trastuzumab (Herceptin ®), aunque también ciclofosfamida (Genosal ®), 5-fluoruracilo (Adrucil ®, Fluorouracil ®, Efudex ®, Fluoroplex ®) y otros, producen cardiotoxicidad. Algunos tratamientos hormonales se asocian al riesgo de infarto de miocardio y de miocardiopatía.

CARDIOTOXICIDAD POR ANTRACICLINAS
Manifestaciones agudas
Consisten en arritmias, disfunción del miocardio y derrames pericárdicos.
Cardiotoxicidad crónica o tardía
Lo más frecuente es que la ICC aparezca tras un promedio de 3 meses a partir de la última dosis de antraciclina. Las arritmias asociadas consisten en taquicardia o FV, bloqueo cardíaco y ocasionales muertes súbitas.

CARDIOTOXICIDAD POR TRASTUZUMAB
Es eficaz como fármaco único en el cáncer de mama, pero la mayoría de los pacientes reciben también antraciclinas (esta asociación tiene efecto sinérgico, con una incidencia de dsifunción cardíaca del 28%). El uso de trastuzumab se limita al tratamiento del cáncer de mama metastásico, y se está estudiando su valor en el cáncer de mama en sus primeras fases o los de pulmón, próstata y ovario.

CICLOFOSFAMIDA EN DOSIS CONVENCIONALES Y EN EL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Los agentes alquilantes ciclofosfamida e ifofosfamida pueden producir miopericarditis aguda, sobre todo en los trasplantes de médula ósea. El riesgo se reduce dividiendo las dosis de ciclofosfamida y administrándolas a lo largo de 2 a 4 días. La exposición previa a imatinib favorece la cardiotoxicidad. La miocardiopatía se desarrolla tras una media de 10 días a partir de la administración de ciclofosfamida en dosis altas y se manifiesta con taquicardia, disnea, edema pulmonar y dilatación impresinonante del corazón. Los supervivientes pueden recuperar una fracción de eyección normal varios meses más tarde.

TAXANOS
Los taxanos pueden producir taquicardia sinusal, retraso transitorio de la conducción AV (desde bloqueo de primer grado a un bloqueo cardíaco), y taquicardia ventricular. Las combinaciones de paclitaxel y doxorrubicina en el cáncer de mama producen ICC con dosis acumulativas de doxorrubicina (suelen ser seguras cuando se utliza sola). Paclitaxel puede retrasar la eliminación de doxorrubicina, prolongando la exposición a ella.
Paclitaxel es bastante seguro a pesar de que el riesgo cardíaco, incluido el de cardiopatía isquémica, pueda ser importante.

COMBINACIONES DE DOXORRUBICINA Y PACLITAXEL
Tanto doxorrubicina como paclitaxel poseen actividad sustancial frente al cáncer de mama, pero riesgo de ICC clínicamente reversible (18%) tras una media de dosis totales de 480 mg/m2 de doxorrubicina.

SÍNDROME DEL ÁCIDO RETINOICO TODO-TRANS
El ácido retinoico todo-trans, que se usa en el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda, puede producir un síndrome del ácido retinoico con disfunción del miocardio, insuficiencia cardíaca, fiebre, dificultad respiratoria, derrames pleural y pericárdico, infiltrados pulmonares y edema perférico.

OTROS FÁRMACOS
El 5-fluoruracilo puede producir IC o isquemia cardíaca aguda en un pequeño porcentaje de pacientes, en general durante su administración o inmediatamente después.
En ocasiones, el cisplatino produce arritmias y angina. Tamoxifeno no altera de forma significativa el riesgo cardiovascular.
El 10% de los pacientes tratados con interferón desarrollan alteraciones del ritmo o la conducción, isquemia o infarto, sobre todo los que tienen una cardiopatía isquémica previa, si bien las alteraciones isquémicas y las arrtimias también se han observado en enfermos sin antecedentes de cardiopatía tratados con el compuesto.
La interleucina-2 puede producir un síndrome de permeabilidad capilar similar al de las citocinas.
Granisetrón, un fármaco antiemético, produce de forma ocasional bradicardia sinusal, bloqeuo AV y prolongación del intervalo PR o pausa de Wenckebach (Mobitz I).

Complicaciones cardíacas de la radioterapia

La radioterapia que incluye zonas del corazón forma parte del tratamiento habitual de muchos tumores malignos, sobre todo linfomas y carcinomas de mama, esófago y pulmón. En la radiación curativa o paliativa hay riesgo de efectos clínicos graves agudos y tardíos para el corazón. El aumento de mortalidad cardíaca puede ser mayor que la reducción del riesgo de recidiva o de muerte por el cáncer, y la adminsitración de dosis inferiores a las convencionales, usadas para evitar la toxicidad cardíaca, puede incrementar el riesgo de recidiva. La administración simultánea o sucesiva de quimioterápicos cardiotóxicos puede incrementar sustancialmente la incidencia de cardiotoxicidad asociada a la radiación. Sin embargo, la cardiotoxicidad clínicamente significativa debida radiación es rara, incluso utilizando técnicas antiguas.

RIESGO DE CARDIOTOXICIDAD ASOCIADA A RADIACIÓN Y FÁRMACOS
En los tratamientos combinados de radiación y fármacos que alteren la función cardíaca es preciso vigilar dicha función.
En las mujeres tratadas con 10 ciclos hay incremento significativo del número de episodios cardíacos (riesgo relativo, 3,6:p<0,00003) en comparación con la población de Framingham, sobre todo en las que también recibieron radiación cardíaca de volumen-dosis moderado y elevado.

Neoplasias cardíacas y SIDA (editar)

Sarkoma de Kaposi
Linfoma

Resumen

La superposición de factores de riesgo tales como obesidad, tratamiento hormonal y, sobre todo, el tabaquismo hace que los pacientes con enfermedad coronaria corran también un elevado riesgo de cáncer.
Las complicaciones cardíacas del cáncer, como el taponamiento cardíaco o el síndrome de la VCS, son a menudo las primeras manifestaciones de una neoplasia avanzada. También el tratamiento del cáncer afecta con frecuencia a la función cardíaca. Los fármacos oncolíticos, sobre todo las antraciclinas, paclitaxel y trastuzumab, pero también ciclofosfamida, 5-fluoruracilo y otros, son cardiotóxicos. Por otra parte, los receptores de trasplantes cardíacos corren un riesgo significativo de linfoma, carcinoma epidermoide de la piel y sarcoma de Kaposi, similar al asociado al tratamiento inmunosupresor. El decepcionante resultado de la reanimación cardíaca en el cáncer terminal obliga a una cuidadosa coordinación de la planificación del final de la vida entre el paciente, la familia y el equipo médico. La creciente vigilancia y el mayor conocimiento de las complicaciones cardiovasculares del cáncer pueden mejorar la calidad de vida y la supervivencia en muchas enfermedades oncológicas.

Referencias

Antman K, Marks AR. Pacientes con enfermedad cardiovascular y cáncer. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 2117-28.

2009

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