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Paludismo (malaria)

febrero 23rd, 2010 Posted in Varios

El paludismo o malaria es, a nivel mundial, una de las enfermedades parasitarias más comunes en el hombre, y una de las que provoca mayor morbilidad y una elevada tasa de mortalidad. Supone, en la actualidad uno de los problemas de salud más graves en unos 90 países (40% de la población mundial). Se registran unos 300-500 millones de casos clínicos cada año y es responsable de un millón de muertes anuales, especialmente en África y en niños menores de 5 años. Por otra parte, está considerada la única parasitosis humana que plantea problemas de urgencia. La enfermedad está producida por 4 especies de protozoos parásitos del género Plasmodium, y es debida al desarrollo y multiplicación de estos microorganismos en primer lugar en los hepatocitos, y más tarde en los eritrocitos del hombre. Únicamente la fase eritrocitaria produce fiebre, que es el síntoma más característico de la enfermedad, y que evoluciona por accesos periódicos (al menos en las fromas típicas), que se producen cada 48 horas (primer y tercer día: fiebres tercianas) o cada 72 horas (primer y cuarto día: fiebres cuartanas). Estas fases febriles van seguidas de períodos apiréticos. El ser humano adquiere el paludismo por inoculación de las formas infectantes (esporozoitos) del parásito vehiculados en la saliva del mosquito transmisor durante la picadura y obtención de sangre (hematofagia). Unas 50-60 especies de mosquitos del género Anopheles son transmisores del paludismo, y exclusivamente las hembras, ya que los machos, como sucede en términos generales, presentan hábitos alimentarios fitófagos. Las cuatro especies de plasmocitos que efectan al hombre son: Plasmodium falciparum, P. malariae, P. vivax y P. ovale. Los casos más graves, que a menudo presentan complicaciones serias y cursan con una alta tasa de mortalidad, son debidos a P. falciparum y exigen un diagnóstico inmediato y una atención médica de urgencia y especializada incluyendo, en ocasiones, medidas de soporte vital. P. vivax es la especie que presenta una distribución geográfica más amplia. El diagnóstico de paludismo es relativamente sencillo. La sospecha clínica se plantea en casos febriles en pacientes que residen o que han visitado recientemente alguna región endémica. Aunque sean poco frecuentes, conviene tener presentes otras vías de transmisión de la enfermedad, como la transfusional, la debida a trasplantes u otras causas. El diagnóstico definitivo se establece en el laboratorio por demostración del parásito en la sangre, ya sea por observación de eritrocitos parasitados o mediante otras pruebas que detectan antígenos de los plasmodios, ADN del parásito o eventualmente anticuerpos específicos.

Diagnóstico microbiológico

EXAMEN DIRECTO
El método más habitual consiste en la observación de extensiones (frotis) de sangre y de preparaciones de gota gruesa tomadas preferentemente durante la fase febril, y coloreadas según las técnicas de May-Grünwald-Giemsa, Giemsa (la coloración de MCG suele aplicarse a las extensiones sanguíneas, y la de Giemsa a las preparaciones de gota gruesa) , o algún método similar. Estos métodos diagnósticos están al alcance de prácticamente cualquier laboratorio o incluso centro de salud o dispensario de campo que estén mínimamente equipados, aunque es imprescindible contar con un observador con experiencia. Es de gran importancia realizar un diagnóstico preciso, que permita conocer la especie implicada o en su defecto distinguir si se trata de P. falciparum. también es necesario realizar un diagnóstico lo más precoz posible, pues permite instaurar un tratamiento adecuado lo antes posible, de especial importancia en los casos producidos por P. falciparum. En general, el examen detallado de varias extensiones sanguíneas y preparaciones de gota gruesa puede llevar bastante tiempo, sobre todo en los casos en que los parásitos son poco numerosos, razón por la cual se suelen incluir otros métodos, como los que emplean naranja de acridina. Este colorante permite evidenciar el núcleo de los parásitos cunado son observados con microscopio de fluorescencia. El método puede aplicarse a las preparaciones de sangre en fresco, a frotis fijados (técnica de Kawamoto) o a muestras concentradas por centrifugación en las que la sangre es recogida en un tubo capilar que contiene naranja de acridina, como en el sistema de QBC (Quantitative Buffy Coat ®, Becton Dickinson). Este capilar es posteriormente centrifugado, y los parásitos se concentran en la zona próxima a la que sedimentan los leucocitos. La observación directa del capilar en un microscopio de fluorescencia permite observar los hematíes parasitados, muy concentrados en la zona en cuestión. Un métido de concentración capilar similar al descrito, aunque sin nanranja de acridina, permite observar los parásitos concentrados en la zona de interfase hematíes-leucocitos (Takami). Las ventajas de los métodos que emplean naranja de acridina incluyen la posibilidad de realizar una lectura rápida de numerosas preparaciones sanguíneas, o la observación de sangre concentrada, muy útil en parasitemias débiles, pero el principal inconveniente es que no permite diferenciar la especie de plasmodio implicada, por lo que no debería emplearse sin realizar la técnica convencional de extensiones coloreadas s/MGG.
DETECCIÓN DE ANTÍGENO
Existen pruebas sensibles, sencillas y fáciles de realizar basadas en la detección de antígenos parasitarios, que si bien pueden contribuir al diagnóstico, en ningún caso sustituyen al frotis y a la gota gruesa, pues presentan resultados falsos negativos y no son cuantitativos, por lo que no aportan información sobre el grado de parasitemia, de gran importancia dada su relación con la gravedad de los casos de paludismo. Inicialmente, estas pruebas se basan en la detección del antígeno HRP-2 (proteína-2 rica en histidina) mediante técnicas simples y rápidas (15-20 min) de captura antigénica con anticuerpos específicos y de inmunocromatografía. Este antígeno es secretado a la sangre en el curso del paludismo por P. falciparum, por lo cual aporta una cierta especificidad. Posteriormente se han desarrollado métodos que detectan además el antígeno panmalárico expresado en las fases sanguíneas en las infecciones por P. falciparum y P. vivax. Los datos de sensibilidad son variables: 90-92% para P. falciparum y 75% para P. vivax. En cuanto a la especificidad, es mayor enambos casos, 96-98 y 95%, respectivamente. Se ha propuestos que estos sistemas se empleen también como autodiagnóstico para aquellos viajeros que no hacen profilaxis antipalúdica y que acuden a zonas de baja endemia. Los inconvenientes esentados en estos casos son los ya mencionados: no detectan niveles bajos de parasitemia, no son cuantitativos, no distinguen la especie implicada, ni parasitemias mixtas, persisten positivos durante varios días después de tratamiento correcto, y además pueden ser de interpretación dudosa por algunos viajeros.
DIAGNÓSTICO SEROINMUNOLÓGICO
La determinación de anticuerpos anti-P. falciparum, en el suero de los pacientes, no es un método útil para el diagnóstico de la malaria, pues no es aplicable en zonas endémicas, presenta una baja sensibilidad (proporciona resultados tardíos) y por ello tiene unas indicaciones muy concretas y nunca debe emplearse como único método de diagnóstico. Nunca debería emplearse para el diagnóstico de laboratorio de una acceso palúdico, aunque puede resultar útil en bancos de sangre (prevención del paludismo transfusional) y en estudios epidemiológicos. La técnica más utilizada es una inmunofluorescencia indirecta, aunque recientemente se ha incorporado un enzimoinmunoensayo.
BIOLOGÍA MOLECULAR
Los métodos que detectan ADN de los plasmodios, disponibles en laboratorios especializados, varían desde los más simples, que emplean sondas genéticas, hasta los basados en la técnica de PCR, más interesantes sin duda, pues además de proporcionar una mayor sensibilidad que los primeros (3-4 parásitos/microl equivalentes a parasitemias de 0,0005-0,0015%), tienen la capacidad de detectar infecciones mixtas, y la posibilidad de realización a distintos grados de especificidad, ya sea de género o de specie, hecho que permitiría diferenciar las 4 especies.

Alteraciones analíticas

HEMOGRAMA
Durante el acceso febril se observa leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda. En el intervalo entre accesos suele existir leucopenia con neutropenia y monocitosis relativa y/o absoluta. Los eosinófilos faltan en pleno acceso y reaparecen después de sobrepasarlo. Anemia creciente de predominio hemolítico, con anisocitosis y poiquilocitosis, aumento de reticulocitos y, a veces, formas inmaduras en sangre periférica. El componente hemolítico se hace mucho más intenso con hemoglobinuria, ictericia y posible fallo renal en algunos pacientes que padecen la llamada fiebre intermitente biliosa hemoglobinúrica relacionada con la toma de quinina, y más frecuente en la infección por Plasmodium falciparum. Hipoglucemia como complicación en los casos de paludismo grave, embarazo, etc.

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