Patología del aparato locomotor. Reumatología

Artritis infecciosa o séptica

Ante la sospecha de una artritis séptica, es necesario obtener muestras de sangre y de líquido sinovial antes de administrar tratamiento antibiótico.

HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA. Leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. Los hemocultivos son positivos hasta en un 50% de los pacientes.
LÍQUIDO SINOVIAL
El líquido sinovial tiene características muy inflamatorias: aspecto turbio amarillento, blanquecino o francamente purulento; viscosidad y glucosa descendidas, con más de 2,5 g/dl de proteínas y aumento de celularidad, por encima de 2.000 leucocitos/microl (normalmente más de 50.000), con más del 50% polimorfonucleares. La tinción de Gram muestra la presencia de numerosos neutrófilos. En la mayoría de los casos, los cultivos de líquido sinovial permiten identificar el germen causal, siendo Staphylococcus aureus el agente más frecuentemente implicado. La identificación en líquido sinovial de fragmentos genómicos, mediante técnicas de PCR, puede ayudar a establecer el diagnóstico etiológico de casos previamente tratatos y/o con cultivos negativos.

Reumatismo palindrómico

HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA. Únicamente presenta elevación inespecífica de los reactantes de fase aguda durante los episodios agudos.
LÍQUIDO SINOVIAL
Es de carácter inflamatorio, y también inespecífico.

Artritis reumatoide

HEMOGRAMA-VSG
Aparece anemia normocítica y normocrómica (a veces microcítica, secundaria a pérdidas sanguíneas gastrointestinales por el tratamiento con AINEs), en relación con la actividad. Los leucocitos suelen ser normales, aunque puede haber leucocitosis en las agudizaciones y leucopenia en el síndrome de Felty o secundaria a fármacos. Trombocitosis en el 30%, como reactante de fase aguda, si presenta trombocitopenia hay que pensar en el síndrome de Felty. El síndrome de Felty se caracteriza por la presencia de artritis reumatoide (AR) (con altos niveles de factor reumatoide), generalmente de larga evolución, esplenomegalia y leucopenia (neutropenia); también puede haber anemia y/o trombocitopenia. Aumenta la VSG. Si la elevación de la VSG no se corresponde con otros parámetros de actividad, hay que pensar en otras causas concomitantes, como infección, vasculitis, amiloidosis secundaria, etc.
BIOQUÍMICA
En AR existe, generalmente, una buena correlación entre el aumento de los reactantes de fase aguda, la actividad de la enfermedad y el riesgo de daño articular progresivo. El mejor parámetro es la proteína C reactiva.
INMUNOLOGÍA
Aunque no hay datos específicos, es característica la positividad del factor reumatoide (FR), presente en el 60-90% de los pacientes, con una especificidad del 80-90%. No obstante, en otras enfermedades (tabla 1) y en un 5% de sujetos sanos (hasta 20% en personas mayores de 65 años) se detecta FR.
Tabla 1. Positividad (%) del factor reumatoide en diversas enfermedades

Porcentaje
Cirrosis biliar primaria 40
Cirrosis hepática 25
Silicosis 20
Neumoconiosis 20
Sarcoidosis 20
Macroglobulinemia 30
Endocarditis bacteriana subaguda 40
Lepra 25
Tripanosomiasis 25
Esquistosomiasis 20
Rubéola 15
Parotiditis 15

En AR, los títulos altos de FR se asocian a peor pronóstico (a mayor gravedad, mayor agresividad y mayor frecuencia de manifestaciones extraarticulares), pero su negatividad no excluye el diagnóstico. En el 10-50% de los casos de AR los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos, con anti-ADN negativo. Los ANCA (anticuerpos antineutrófilos) positivos en el 3-70%, sin clara asociación con vasculitis reumatoide, suelen tener patrón perinuclear de inmunofluorescencia (p-ANCA). Otros autoanticuerpos muy específicos de la artritis reumatoide, pero que no suelen determinarse de forma sistematica son los anticuerpos antifilagrina y anticitrulina (factor antiperinuclear y anticuerpos antiqueratina detectados por inmunofluorescencia indirecta), anti-RA33 y anti-Sa detectados por inmunotransferencia. En el síndrome de Felty se pueden demostrar anticuerpos antileucocitos, inmunocomplejos circulantes y disminución de complemento.
LÍQUIDO SINOVIAL
El estudio del líquido sinovial confirma artritis inflamatoria, aunque no hay datos específicos. El líquido presenta disminución de la viscosidad, de la glucosa y del complemento (que es normal en sangre y puede estar disminuido en los casos graves que presentan serositis o vasculitis) y aumento de proteínas. Hay aumento de células (generalmente por encima de 2.000/microl), con predominio de polimorfonucleares (superiores al 75%).

Artritis crónica juvenil

Criterios diagnósticos y de clasificación

  1. Inicio antes de los 16 años
  2. Más de 6 semanas de duración
  3. Formas de inicio según su evolución los primeros 6 meses:
    • Sistémica o enfermedad de Still del niño (10%):
      • Artritis con fiebre intermitente, exantema cutáneo o afectación cervical
      • Elevación de reactantes de fase aguda
      • Leucocitosis, trombocitosis y anemia
      • Factor reumatoide y ANA negativos
    • Poliarticular (40%):
    • 5 o más articulaciones afectadas
    • Elevación de los reactantes de fase aguda
    • Trombocitosis y anemia
    • Sólo el 5% con factor reumatoide positivos y, de ellos, el 75% con ANA positivos; los negativos para factor reumatoide sólo tienen ANA positivo en el 20%.

    • Oligoarticular (50%):
      • 4 o menos articulaciones afectadas
      • Elevación de los reactantes de fase aguda
      • Pueden ser positivos el factor reumatoide, ANA y HLA-B27

Enfermedad de Still del adulto

Junto con el cuadro febril y cutáneo característicos, se demuestran las siguientes características:

HEMOGRAMA. VSG
Marcada elevación de la VSG. Leucocitosis (10.000-15.000 leucocitos/microl) y neutrofilia (superior al 80%). Frecuentemente, anemia de tipo inflamatorio de trastornos crónicos.
BIOQUÍMICA
Frecuentemente, se demuestra un marcado aumento de la ferritina, hipergammaglobulinemia y aumento moderado de las transaminasas.
INMUNOLOGÍA
El factor reumatoide y los ANA son negativos.

Espondilitis anquilopoyética

Ningún dato de laboratorio es diagnóstico de espondilitis anquilopoyética (EA). El diagnóstico se establece por criterios clínicos y radiológicos.

HEMOGRAMA. VSG
Suelen presentar elevación de la VSG y/o de la PCR, aunque puede ser normal en un 20%. Como en cualquier enfermedad crónica puede haber anemia normocítica y normocrómica.
INMUNOLOGÍA
En la mayoría de las razas, el 90% de los casos son HLA-B27, pero no es un criterio diagnóstico. Son negativos el factor reumatoide y los ANA. Puede haber aumento de IgA en suero.
LÍQUIDO SINOVIAL
De características inflamatorias.

Artritis reactiva y Síndrome de Reiter

HEMOGRAMA. VSG. BIOQUÍMICA
Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Leucocitosis moderada y leve anemia de trastornos crónicos.
INMUNOLOGÍA
Puede haber hipergammaglobulinemia inespecífica e inmunocomplejos circulantes. Los ANA son negativos. El factor reumatoide es negativo, salvo en el 11% del síndrome de Reiter adquirido sexualmente y en el 6% secundario a infección por Yersinia. El 60-80% son HLA-B27.
LÍQUIDO SINOVIAL
De características inflamatorias inespecíficas, pudiendo contener concentraciones elevadas de complemento.
MICROBIOLOGÍA
Los cultivos de líquido sinovial son generalmente negativos, aunque mediante técnicas serológicas y/o mediante PCR pueden detectarse antígenos bacterianos o fragmentos genómicos en membrana o en líquido sinoviales. Los coprocultivos, urocultivos o cultivo de exudado uretral, según la etiología, pueden ser positivos.

Artropatía enteropática

INMUNOLOGÍA
El factor reumatoide y los ANA son negativos. El 50-75% de las espondilitis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal son HLA-B27; también el 8-30% de los que presentan enfermedad de Whipple con afectación de esqueleto axial.
MICROBIOLOGÍA
En la enfermedad de Whipple el diagnóstico se establece por la demostración de macrófafgos PAS-positivos en la lámina propia intestinal o en el líquido sinovial, o por la identificación, mediante PCR, de fragmentos genómicos de Tropheryma whippelii en dichas muestras.

Artropatía psoriásica

HEMOGRAMA. VSG. BIOQUÍMICA
Los datos de laboratorio son inespecíficos. Puede haber aumento de la VSG y anemia normocítica y normocrómica. Durante las crisis puede elevarse el ácido úrico en sangre, lo que puede dar lugar a confusión con artritis gotosa; el estudio del líquido sinovial aclarará el diagnóstico.
INMUNOLOGÍA
Si existe afectación axial el HLA-B27 es positivo en el 50% de los casos. En un 25% de las poliartritis simétricas el factor reumatoide es positivo. ANA negativo.

Artropatía microcristalina

El diagnóstico se basa en la clínica, epidemiología y las características del líquido sinovial extraído por artrocentesis. Debe procurarse que transcurra el menor tiempo posible entre la extracción y su examen en fresco para la correcta identificación de los microcristales. El líquido es de características inflamatorias (turbio amarillento, traslúcido, baja viscosidad, glucosa normal o baja, 2.000-50.000 leucocitos/microl, más del 50% de polimorfonucleares y más de 2,5 g/dl de proteínas) y se distinguen los microcristales por su morfología y por el distinto comportamineto óptico al observarlos con el microscopio de luz polarizada.

Artritis gotosa

HEMOGRAMA. VSG. BIOQUÍMICA
Hiperuricemia en la mayoría de los casos. Leucocitosis. Elevación de la VSG y reactantes de fase aguda.
LÍQUIDO SINOVIAL
Opaco. De características inflamatorias, con celularidad elevada (entre 2.000-60.000/microl). Presencia, diagnóstica, de cristales de monohidrato monosódico de urato, intracelulares y extracelulares, con forma de aguja y birrefringencia negativa al microscopio de luz polarizada.

Condrocalcinosis (pseudogota o artropatía por pirofosfato cálcico dihidratado)

HEMOGRAMA. VSG. BIOQUÍMICA
En crisis aguda: leucocitosis y reactantes de fase aguda. Por asociarse en un 10% a otras enfermedades, hay que valorar: calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, ferritina y saturación de la transferrina.
LÍQUIDO SINOVIAL
Cristales romboidales o alargados con birrefringencia débilmente positiva en líquido sinovial y/o en tejido articular.

Artropatía por hidroxiapatita cálcica

LÍQUIDO SINOVIAL
Cristales muy pequeños, no birrefringentes, y sólo pueden verse al microscopio electrónico.

Artropatía por oxalato cálcico (oxalosis primaria o secundaria)

LÍQUIDO SINOVIAL
Cristales de forma piramidal característica, con intensa birrefringencia, suelen ser extracelulares.

Artrosis

No existe ningún dato de laboratorio específico.

HEMOGRAMA. VSG. INMUNOLOGÍA
La VSG es normal y el factor reumatoide, negativo, aunque ambos pueden estar ligeramente elvados por la edad.
LÍQUIDO SINOVIAL
De características no inflamatorias: viscoso, claro y con menos de 2.000 células por microl, con predominio de mononucleares.

Osteoporosis

BIOQUÍMICA
El calcio y fósforo inorgánicos en sangre suelen ser normales, salvo que se deba a osteolisis aumentada, como por ejemplo en el hipertiroidismo, que puede haber hipercalcemia. La fosfatasa alcalina es normal (salvo en el momento agudo de una fractura).
ORINA
La calciuria e hidroxiprolinuria suelen ser normales, aunque pueden estar ligeramente aumentadas.

Osteomalacia y raquitismo

BIOQUÍMICA
Normocalcemia o hipocalcemia e hipofosforemia. Elevación de la parathormona (PTH) y la fosfatasa alcalina.
ORINA
Normocalciuria o hipocalciuria, normofosfaturia o hiperfosfaturia. Hiperhidroxiprolinuria si hay hiperparatiroidismo secundario.

Enfermedad de Paget u osteítis deformante

BIOQUÍMICA
Calcemia y fosforemia normales. Elevación de la fosfatasa alcalina y de la hidroxiprolina en sangre. Hiperuricemia.
ORINA
Hipercalciuria (20%). Elevación de la hidroxiprolina en orina.

Referencias

Cabanyes C, Beloqui O. Patología del aparato locomotor. Reumatología. En: Prieto JMª, coordinador. La clínica y el laboratorio. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2006. p. 677-83.

2010

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