Pérdida únicamente de la visión central y de la agudeza visual

La agudeza visual se explora en cada ojo con un gráfico de Snellen a 6 metros: 6/6 = 100% de agudeza visual y 6/60 = 10% de agudeza (las letras que una persona normal lee a 60 metros sólo pueden leerse a 6 metros). Los campos se exploran colocándose 1 metro por delante del paciente y haciendo que éste cierre un ojo cada vez. Se mueve el dedo desde el frente a la periferia en sentido horizontal y diagonal, cambiando las manos. Los escotomas se exploran con un marcadeor de punta roja que se desplaza en sentido horizontal, preguntando al paciente sobre el cambio de color o su desaparición. La velocidad de aparición es importante, ya que la pérdida brusca de la visión supone una urgencia.

Pérdida de visión de comienzo agudo

Diagnóstico diferencial y signos característicos

Tumefacción o (con el tiempo) atrofia del nervio óptico
(debida a papilitis por EM, edema de papila o infarto del nervio óptico, en la arteritis temporal y la oclusión de la arteria retiniana)

Sospecha: papila óptica sonrosada y elevada con bordes borrosos +- capilares distendidos, y estrías hemorrágicas adyacentes, que progresa hacia una papila pálida y blanca con bordes pálidos. Pérdida gradual de la visión tras la alteración inicial.
Confirmación: campimetría. Imagen oftalmoscópica.

Arteritis de la temporal/de células gigantes o craneal

Sospecha: dolor a la palpación en el cuero cabelludo, claudicación mandibular, pérdida del pulso en la arteria temporal, pérdida brusca de la visión. VSG muy aum.
Confirmación: biopsia de la arteria temporal (puede hacerse poco después de iniciar la administración de prednisolona).

Oclusión de la arteria retiniana

Sospecha: pérdida brusca de la visión. Puede ser total o parcial, en el campo superior o inferior.
Confirmación: en los primeros días, palidez retiniana, después, una arteria fina, blanca y filiforme

Oclusión de la vena retiniana

Sospecha: pérdida brusca de la visión, a menudo sólo en la mitad superior o inferior.
Confirmación: hemorragias retinianas superficiales extensas siguiendo la capa de fibras nerviosas, que únicamente pueden verse en la mitad superior o inferior de la retina.

Hemorragia en el vítreo

Sospecha: pérdida brusca de la visión en un diabético y escaso reflejo rojo en la oftalmoscopia.
Confirmación: fotografía de la retina.

Pérdida de la visión de comienzo gradual

Diagnóstico diferencial y signos característicos

Catarata
(75% debida a la edad), diabetes, traumatismo, esteroides, radiación, rubeola o toxoplasmosis intrauterinas, o rubéola, hipocalcemia, etc.

Sospecha: antecedentes de visaión borrosa de comienzo gradual y opacidad visible del cristalino en la exploración del reflejo rojo con el oftalmoscopio. En general, > 65 años o antecedentes de un cuadro subyascente (a menudo ya conocido; la catarata se desarrolla posteriormente).
Confirmación: imagen oftalmoscópica.

Degeneración macular
(relacionada con el envejecimiento)

Sospecha: pérdida gradual de la visión central, gran cicatriz central blanco-amarillenta o una hemorragia cuando el paciente mira a la luz del oftalmoscopio.
Confirmación: imagen oftalmoscópica.

Coriorretinitis

Sospecha: visión borrosa (en la fase aguda), pérdida gradual de la visión y pérdida visual “parcheada”: escotomas.
Confirmación: la exploración del campo visual muestra zonas parcheadas, irregulares de pérdida de la visión. En el ojo, las áreas correspondientes muestran despigmentación irregular con zonas centrales densamente pigmentadas. Pruebas tales como RxT, serología, esputo o biopsia pulmonar para establecer la causa subyacente.

Glaucoma

Sospecha: pérdida gradual de la visión, papila con excavación profunda.
Confirmación: imagen oftalmoscópica de excavación profunda con una lámina cribiforme visible y desplazamiento nasal de los vasos. Pérdida del campo periférico. Ascenso de la presión intraocular.

Atrofia óptica primaria
(sin inflamación previa; debida a EM o a infarto del nervio óptico)

Sospecha: pérdida gradual de la visión en un ojo sin otros síntomas y papila pálida con bordes nítidos.
Confirmación: imagen oftalmoscópica de una papilas blanca y pálida sin otras características, que puede asociarse a vasos delgados, filiformes.

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