Presentación clínica

En la bibliografía se han destacado algunos aspectos de los trastornos depresivos que se creía que eran característicos del anciano (predominio de las quejas somáticas, hipocondría excesiva y una mayor agitación que en los pacientes más jóvenes; mayor frecuencia de delirios; un cuadro más “endógeno”, y un aumento de las formas de presentación con un síndrome confusional). Estos hallazgos han creado un cierto estereotipo de trastorno depresivo en el anciano. Si embargo, estos estudios más tempranos se llevaron a cabo sólo en pacientes ingresados. El cuadro “típico” puede ser únicamente el reflejo de una enfermedad más grave y por tanto no representativa de la psicogeriatría contemporánea. Además, en otro estudio con ancianos ingresados, sólo un tercio de estos depresivos podían ser clasificados como casos “típicos”.

Por tanto, probablemente pocas de las características “típicas” de la depresión geriátrica han resistido al examen de la investigación actual. Se han adoptado principalmente dos tipos de estudios:

  • comparar ancianos con depresión y pacientes adultos jóvenes
  • comparar depresiones de inicio precoz y de inicio tardío en el anciano (el punto de corte utilizado con mayor frecuencia es el de 60 años).

Respecto al primero, un estudio controló los síntomas que podían aumentar de manera fortuita con la edad (independientes de la depresión), hallándose que los ancianos de la comunidad, diagnosticados según el DSM-IV, tenían más síntomas somáticos, más pensamientos de la muerte y un aumento no significativo de la preocupación por el deseo de morir comparados con sujetos más jóvenes deprimidos. Sorprendentemente, los depresivos jóvenes referían más problemas mnésicos que los ancianos. No se confirmó el concepto de depresión enmascarada en el anciano. En otro estudio, de Italia, se compararon ancianos de la comunidad (edad superior a 65 años) con sujetos de edades inferiores, utilizando los criterios del DSM-III-R para el episodio depresivo. No se detectaron características clínicas que diferenciaran a los jóvenes de los ancianos; de hecho, los ancianos tendían a mostrar mayor inhibición que agitación. En el estudio de Gurland (1976), sólo la hipocondría era más frecuente en el anciano. Un estudio reciente halló que los ancianos depresivos presentaban mayor agitación que los depresivos adultos jóvenes y eran más “endógenos”. Sus depresiones también tendían a ser más graves. Sin embargo, cuando se comparaban grupos más homogéneos (p. ej., únicamente subtipo melancólico), desaparecían casi todas las diferencias.

Este último estudio también detectó más ideas delirantes en los depresivos ancianos que en los adultos jóvenes. Investigadores posteriores argumentan que los delirios son más frecuentes en la depresión de inicio tardío porque ésta implica al envejecimiento cerebral como factor etiológico. Sin embargo, otros autores no han confirmado que un inicio tardío se asocie con una mayor prevalencia de ideas delirantes, y, en cualquier caso, el trastorno depresivo delirante es un trastorno poco frecuente entre los ancianos de la comunidad.

La segunda comparación, edad de inicio precoz frente a tardía en ancianos depresivos, parece ser más prometedora, ya que las diferencias sintomáticas pueden reflejar diferentes subtipos de enfermedad asociados con el envejecimiento cerebral. Hasta el momento los resultados han sido decepcionantes. Así, aparte de la ya conocida baja prevalencia de un historia familiar de trastorno depresivo en ancianos con depresiones de inicio tardío, se hallaron muy pocas diferencias clínicas. De igual manera, los ancianos con depresiones de inicio tardío y precoz eran similares desde el punto de vista fenomenológico.

Sin embargo, cuando se intentan estudiar los síntomas característicos en las depresiones del anciano utilizando criterios diagnósticos estrictos, como los señalados anteriormente, existe el riesgo de no detectar las peculiaridades de la depresión del anciano frente a la del joven, recogiendo sólo las características similares en los distintos grupos de edad. El debate seguirá siendo eterno a menos que la investigación pueda demostrar que los ancianos depresivos realmente presentan síntomas que no suelen incluirse en las clasificaciones y descripciones habituales de los trastornos del humor. Están emergiendo los primeros datos que podían corroborar esta hipótesis. Unos autores, utilizaron la escala EURO-D en 14 países para comparar síntomas de depresión. Evidenciaron que hay dos factores que representan las principales clases que pueden observarse en los ancianos:

  • Una de ellas, a la que llamaron sufrimiento afectivo, se caracterizaba por depresión, llanto y deseos de muerte; era más frecuente en mujeres.
  • La segunda era el factor motivación, en el que se incluía la pérdida de interés, falta de concentración y anhedonia; ésta tenía una correlación positiva con la edad.

No existen investigaciones sobre las diferentes formas de presentación sintomática de los trastornos depresivos en ancianos y muy ancianos, por ejemplo, aquellos mayores de 80 años (grupo de edad que tendrá el crecimiento más rápido). Hay muy pocos datos sistemáticos, pero en un estudio con residentes muy ancianos de un centro sociosanitario se vio que los síntomas más frecuentes eran la pérdida de interés, la irritabilidad y el asilamiento social.

La falta de motivación y la apatía son características de la depresión vascular: la lesión en las arterias de las vías subcorticales estriado-pálido-tálamo-corticales parece provocar la interrupción de los circuitos neurotransmisores implicados en la regulación del humor y puede causar o predisponer a la depresión. El inicio se da típicamente en edades tardías y la presentación característica incluye apatía, una menor ideación depresiva (como la culpa), mayor inhibición psicomotriz y deterioro cognitivo, sobre todo en la función ejecutiva.

Dificultades diagnósticas

El dicho “la depresión es depresión a cualquier edad” es algo cierto, al menos en términos de presentación clínica. Más bien, hay factores que modifican la expresión del trastorno depresivo en el anciano.

  • Algunos de ellos forman parte del mismo proceso de envejecimiento
  • Algunos se deben a las diferentes formas de percepción de la salud psicológica y física por parte de las diferentes generaciones
  • Otras diferencias ocurren porque hay un solapamiento frecuente entre los síntomas depresivos y los físicos.
  • Algunos de estos factores pueden acentuar determinados aspectos del cuadro clínico, mientras que otros pueden enmascarar el diagnóstico.

Los factores que pueden modificar la presentación de la depresión en el anciano se resumen en la tabla 5.

Tabla 5. Factores que influyen en la forma de presentación de los trastornos depresivos en el anciano

  • Solapamiento entre los síntomas psiquiátricos somáticos y físicos
  • Mínima expresión de tristeza
  • Somatizaciones o quejas desproporcionadas asociadas con enfermedades físicas
  • Síntomas neuróticos de inicio reciente
  • Autolesiones deliberadas (en especial tentativas médicamente “triviales”)
  • Seudodemencia
  • Depresión superpuesta a la demencia
  • Acentuacíón de rasgos patológicos de personalidad
  • Trastorno conductual
  • Dependencia del alcohol de inicio tardío

La enfermedad física asociada plantea una dificultad frecuente, al provocar solapamiento de los síntomas. El DSM-IV exige una orientación etiológica de los síntomas afectivos; esto significa que aquellos síntomas que se considera que se deben a enfermedad física (p. ej., disminución del apetito) deberían suprimirse al diagnosticar una depresión. En la práctica, esto no es fácil. Un individuo con artritis reumatoide puede presentar insomnio, fatiga y pérdida de apetito, tanto por su enfermedad física como por la depresión asociada. Sin embargo, estos puntos pueden aclararse si se presta atención a los siguientes datos:

  • En primer lugar, la historia clínica puede indicar si los síntomas son recientes. Por ejemplo, el despertar precoz puede darse en el contexto de un trastorno del sueño más generalizado debido al dolor.
  • En segundo lugar, cuando hay movilidad o tolerancia al ejercicio limitadas, son adecuadas las preguntas acerca de la energía y actividad: “¿se siente cansado incluso cuando está en reposo?”; en vez de “¿ha perdido usted la energía?”.
  • En tercer lugar, los pacientes que consideren que la depresión es “comprensible” en el contexto de la enfermedad física pueden confundir a un profesional inexperto. En este caso es esencial obtener la historia del paciente y de un acompañante. Por ejemplo, puede demostrar que existe una pérdida reciente de los intereses que coincide con un empeoramiento de la enfermedad física.

Otros investigadores proporcionan una revisión útil de los problemas al diagnosticar una depresión en presencia de una enfermedad física importante. Consideran que mientras que se necesitan criterios de exclusión para la investigación, los médicos deberían incluir más criterios DSM para evitar no diagnosticar una depresión en casos complejos.

Es posible que el trastorno depresivo no sea diagnosticado porque los ancianos tienden a minimizar los sentimientos de tristeza, probablemente por haber sido educados para no preocupar a sus médicos con problemas emocionales. Por tanto, es muy importante explorar cuidadosamente dos áreas: la anhedonia (incapacidad para experimentar placer) y la presencia de pensamientos depresivos, como son la baja autoestima, la culpabilidad, los sentimientos de inutilidad y la ideación suicida.

Por tanto, la depresión geriátrica puede tener dos formas de presentación atípica.

  • Un dolor sin una base orgánica, ocasionalmente puede tener su origen en una depresión no diagnosticada. La historia clínica es fundamental. Un autor observó que, en ocasiones, casos graves de acúfenos mejoraban al tratar una depresión subyacente.
  • Sin embargo, es más frecuente que un anciano presente quejas somáticas desproporcionadas respecto a la patología de base. De nuevo, lo más importante es realizar una historia clínica detallada, incidiendo en los cambios recientes en el umbral del dolor, además de la exploración física.

Un error serio es aceptar como tales los síntomas neuróticos de inicio reciente. Ante la aparición brusca de ansiedad intensa, síntomas obsesivo-compulsivos, histeria o hipocondría en un anciano sin antecedentes previos de este tipo de trastornos, debe descartarse un trastorno depresivo, que es la causa más frecuente. Además, la ansiedad es un síntoma que frecuentemente acompaña a la depresión, sea cual sea su grado de gravedad. Si domina el cuadro clínico, la depresión subyacente puede pasar desapercibida. Quizá lo más grave sea no tener en cuenta una tentativa autolítica debido a la aparente trivialidad de las consecuencias médicas. La gravedad médica de las autolesiones y la gravedad de la enfermedad psiquiátrica no se correlacionan. Tampoco la gravedad de la depresión es fiable porque la mayoría de los ancianos que han cometido un acto de suicidio lo hicieron con una depresión moderada y no grave. El suicidio se tratará más adelante . Los ancianos raramente toman una sobredosis “manipulativa”, la mayoría tienen trastornos depresivos graves y todos requieren asistencia psiquiátrica. Más difícil es caracterizar el concepto de depresión que se presenta como suicidio no intencionado. Estos individuos están profundamente aislados, rechazan la asistencia y la comida, y tienen una grave pérdida de peso, que junto a la inactividad puede incluso provocar parálisis del nervio peroneal. Sin embargo, este tipo de pacientes forman un grupo heterogéneo; algunos pueden estar muy deprimidos pero otros no lo están claramente. Estos pacientes no presentan enfermedad física aparente, pero en el examen post mortem la mayoría tenían carcinomas ocultos.

La seudodemencia puede describirse, en términos muy utilizados, pero poco satisfactorios, como “diversas condiciones con un cuadro clínico similar a la demencia orgánica, que no presenta datos de enfermedad física responsable de éste”. Se han propuesto otros términos, como el de demencia de la depresión.

El término seudodemencia se utiliza en diferentes sentidos.

  • El primero y menos satsifactorio, y por tanto no aceptable, se refiere al anciano, en general depresivo, que fracasa en los tests de investigación para las demencias. Desde que se define la demencia con criterios clínicos y no basándose en los tests de investigación, no se acepta el uso de los mismos.
  • En segundo lugar, el término se utiliza para designar una forma de presentación clínica del trastorno depresivo grave con síntomas confusionales. Aquellos que proporcionan información acerca del paciente son conscientes del déficit mnésico y pueden señalar con exactitud el momento de inicio, mientras que el inicio de la demencia es mucho más insidioso. Los pacientes suelen quejarse continuamente acerca de sus déficit mnésicos y, ocasionalmente, de otros problemas cognitivos, mientras que los pacientes con demencia no suelen hacerlo. A las preguntas acerca de la función cognitiva suelen responder “no lo se”, a veces con irritación, mientras que los pacientes con demencia intentan hacerlo lo mejor posible, aunque sin resultado. Los pacientes con seudodemencia expresan, incluso no verbalmente, un estado de desesperación importante durante la entrevista. La historia suele ser corta y no siempre hay antecedentes personales o familiares de depresión. El personal de enfermería puede detectar insomnio, cambios diurnos de humor y comentarios que sugieren una ideación depresiva, como “no tengo un lugar donde vivir” o “estoy arruinado”. Con frecuencia estos pacientes se encuentran en un estado de perplejidad y son inaccesibles. Un autor considera que la seudodemncia depresiva sólo puede ser diagnosticada en pacientes que pueden ser explorados y no en aquellos que parecen confusos y son innaccesibles y, por tanto, no pueden ser adecuadamente explorados.
  • En tercer lugar, el término seudodemencia hace referencia algunas veces a pacientes, obviamente deprimidos, con un deterioro cognitivo demostrable. Se detectó este cuadro clínico en el 10-20% de los ancianos depresivos. En general, cualquier déficit está circunscrito, como en una amnesia, pero los déficit de atención pueden ser tan graves como para que haya un déficit global. Sin embargo, raramente están presentes déficit específicos de la función cortical superior no secundarios a disminución de la atención, como son la afasia, agrafia, acalculia, etc.; cuando se detectan claramente, suele tratarse de un trastorno mental orgánico con depresión secundaria

Otro autor sostiene que el término seudodemencia depresiva tiene utilidad clínica limitada, porque los síntomas depresivos graves requieren tratamiento, haya o no una demencia presente. Quizás el término tenga su eficacia en recordarnos que a veces los pacientes que parecen presetar demencia sufren, de hecho, una depresión grave.
Depresión en demencia se refiere a la instauración de una depresión sobre una demencia ya establecida. No debería confundirse con el término americano depresión doble (episodio depresivo sobre una distimia crónica).
La depresión que se presenta clínicamente como un trastorno conductual está menos presente en la bibliografía, pero los médicos que trabajan con ancianos con trastornos mentales suelen reconocerla rápidamente. Puede presentar ciertos patrones: rechazo a la comida, incontinencia (p. ej., orinar o defecar en lugares distintos del aseo), gritos y conducta externa agresiva. Con frecuencia suele ocurrir en una residencia o centro sociosanitario, en el contexto de problemas de dependencia. Los antecedentes son cruciales. Es mejor que la historia inmediata la proporcione un miembro del personal que conozca bien al residente, y es importante disponer de otras fuentes para conocer si hay antecedentes de trastorno afectivo. Son útiles los síntomas descritos en las tablas 1 y 2, pero también lo es una historia de cambio reciente en la conducta. Además de los trastornos conductuales, puede haber otros problemas como aislamiento social y pérdida de interés en sí mismo y en el entorno.
De igual manera, la enfermedad depresiva puede acentuar los rasgos premórbidos de personalidad. Estos individuos suelen ser bien conocidos por sus manifestaciones exageradas. La presencia de un trastorno depresivo puede provocar una teatralidad y dramatismo con demandas de intervención a diferentes niveles de forma simultánea, como por ejemplo servicios sociales, atención primaria y servicios de urgencias locales. Lo más importante es buscar qué cambios han tenido lugar conociendo los rasgos de personalidad premórbida. La intensificación de los trastornos conductuales en este tipo de pacientes puede ser un precursor del inicio de una depresión. Otros problemas conductuales pueden considerarse “marcadores” de un trastorno depresivo en ancianos. Entre ellos se incluyen los robos en las tiendas y el síndrome por dependencia del alcohol que aparece por primera vez en la edad geriátrica.
Por último, la queja de soledad en un individuo que no había presentado hasta entonces este tipo de dificultades, en general acompañada de una solicitud de ingreso, debería hacernos sospechar que puede tratarse de un trastorno depresivo.

Deterioro cognitivo en el trastorno depresivo geriátrico

Podemos valorar el deterioro cognitivo desde las perspectivas neuropsicológica y clínica. Neuropsicológicamente, en la depresión tanto la memoria como la velocidad de procesamiento de la información están afectadas. Es importante determinar si estos déficit son diferentes cualitativamente de los de otros trastornos psiquiátricos o neurológicos. Por ejemplo, el déficit mnésico provocado por la depresión es más evidente en tareas que requieren esfuerzo e implican una motivación sostenida y operaciones de procesamiento activo, y esto diferencia la depresión de la demencia en edades tardías.
Los déficit de memoria no se dan sólo en ancianos deprimidos, aunque sí son más graves. El 70% de los depresivos (edad media de 70 años) tiene déficit de memoria y enlentecimiento cognitivo. Aunque clínicamente ninguno tenía una demencia (afectación global de la función cognitiva), la gravedad de la afectación en algunos pacientes era equivalente a la de pacientes con Alzheimer. Sin embargo, tal como ya se ha señalado, una disfunción cortical, como la afasia y la apraxia, que son frecuentes en la enfermedad de Alzheimer, raramente se observan, si ocurren, como características de un trastorno primario del humor. Además, la disfunción de la memoria es cualitativamente diferente en los dos grupos. Así, por ejemplo, el déficit mnésico asociado con la depresión en general mejora con ayuda, lo que sugiere que el problema tiene lugar debido a la poca confianza en la recuperación de información ya almacenada. En la enfermedad de Alzheimer, los déficit son frecuentes en estadios precoces de la memoria (registro), (no es que sea difícil acceder a la información, sino que ésta no existe).
El patrón de deterioro cognitivo (déficit de memoria y atención con un bajo esfuerzo) ha llevado a especular que la enfermedad depresiva se asocia con una disfunción subcortical. Esta teoría atrevida no se da sólo en ancianos, ni se ha demostrado un equivalente exacto entre la afectación neuropsicológica en la depresión del anciano y la observada en la enfermedad de Parkinson idiopática, que tiene afectación subcortical. De la “neurología de la depresión” en el anciano, aún desconocemos sus bases anatómicas, aunque sugerimos que las zonas cerebrales implicadas en el deterioro cognitivo de la enfermedad de Alzheimer son diferentes de las del deterioro cognitivo en la depresión mayor. Esto se tratará más adelante.
Volviendo a la perspectiva clínica, en el deterioro cognitivo asociado a depresión hay que tener en cuenta dos cuestiones importantes: si es reversible, y si evolucionará hacia una demencia.

  • El trastorno de la atención y del procesamiento de la información persiste en alrededor de un tercio de los ancianos con buena respuesta al tratamiento de la depresión
  • En un estudio 39 de 44 ancianos diagnosticados al principio de seudodemencia depresiva presentaron posteriormente enfermedad de Alzheimer tras un período de seguimiento de 8 años. Los síntomas depresivos mejoraron con el tratamiento.
  • Otro estudio controló anualmente a pacientes con depresión mayor durante una media de 3 años. Subdividieron el grupo en función de si había o no una demencia reversible (remisión de la demencia tras una mejoría de los síntomas depresivos). El riesgo de demencia tras una demencia reversible aumentó casi cinco veces a lo rago de los 3 años.
  • En estos dos últimos estudios, no se puede descartar que algunos pacientes ya tuvieran demencia en la valoración inicial

En resumen, en algunos ancianos la depresión es pródromo de una demencia (cuando un paciente presenta un trastorno depresivo con afectación cognitiva significativa en la valoración inicial, hay riesgo elevado de presentar más adelante una demencia, por lo que debería controlarse de cerca su evolución).
Los mejores predictores al inicio de una demencia posterior son la presencia de trastorno cerebrovascular, extrapiramidal o espinocerebelar, y el desarrollo de un síndrome confusional con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos.
En resumen, la depresión en el anciano se asocia con frecuencia a una disfunción cognitiva sutil que persiste en una minoría, y puede reflejar la interrupción de circuitos cerebrales subcorticofrontales o, en un subgrupo aún no caracterizado clínicamente, ser el inicio de demencia irreversible. En la práctica, los pacientes con una disfunción cognitiva evidente cuando están deprimidos (o con una puntuación por debajo de 24 en el Mini-Mental de Lobo) deberían seguir siendo controlados de cerca una vez recuperados, porque tienen un mayor riesgo de evolución hacia demencia.

Valoración del paciente

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