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Prevención primaria y secundaria de la enfermedad arterial coronaria

junio 8th, 2009 Posted in Cardio XXI, Cardiología preventiva

La prevención primaria y secundaria de la enfermedad arterial coronaria (EAC) ha adquirido una gran importancia pública. Dada la prevalencia de EAC, evitar incluso un pequeño porcentaje de los casos ahorraría varios miles de vidas, evitaría un sufrimiento inestimable y ahorraría miles de millones de dólares en cuidado sanitario. Además, las medidas para prevenir la EAC pueden aliviar otras manifestaciones de la aterosclerosis, como el ictus o la enfermedad arterial periférica, y también afectar a la HTA, la diabetes, el cáncer, la función cognitiva, la depresión y otros trastornos crónicos. Como las enfermedades cardiovasculares (ECV) pronto se convertirán en los principales asesinos a nivel mundial, la aplicación generalizada de medidas preventivas factibles debería tener una prioridad elevada tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo.
En los últimos años se ha reducido considerablemente la mortalidad cardiovascular ajustada por edad. El primer paso hacia la prevención implica utilizar los factores conocidos (estilo de vida, bioquímicos y genéticos) para prececir quien va a sufrir complicaciones por la aterosclerosis. Se han desarrollado varias escalas que utilizan los distintos factores de riesgo para medir el riesgo de un individuo de sufrir en el futuro complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, el proceso de prevención de la enfermedad debe ir más lejos del uso de factores que permitan predecir complicaciones futuras y debe tratar de establecer las intervenciones que podrían reducir el riesgo. Se debe medir el beneficio de una determinada intervención frente a los riesgos y costes que genera, lo que ha llevado a establecer unas recomendaciones para los profesionales sanitarios y público en general. Sin embargo, aplicar estas recomendaciones sigue siendo tarea difícil. La falta de tiempo es realmente una limitación, ya que la aplicación de los servicios preventivos relacionados sólo con aspectos de salud cardiovascular llevaría al clínico responsable un mínimo de 1,5 horas diarias. La falta de pago de estas intervenciones preventivas también limita su aplicación.
En este capítulo se definen los factores de riesgo de una forma novedosa. En primer lugar, comentaremos los distintos tipos de factores de riesgo y su utilidad para predecir el riesgo, a continuación planteraemos un esquema para priorizar las intervvenciones preventivas, dividiéndolas en tres grupos:

  • Intervenciones de clase 1 para factores de riesgo con una relación causal clara con la enfermedad cardíaca y en los que se han establecido los beneficios de la intervención
  • Intervenciones de clase 2 en las que parece existir una relación causal con la cardiopatía y existen datos que sugieren que la intervención posiblemente reduzca las complicaciones coronarias, pero se dispone de poca información sobre los beneficios, riesgos y coste de la intervención.
  • Intervenciones de clase 3 en las cuales se sospecha una relación independiente causal para la enfermedad cardíaca, pero todavía no se ha conseguido demostrar.

En este capítulo se valoran 13 factores de riesgo susceptibles de ser modificados e intervenciones, aportando información sobre la prevalencia, el resgo asociado, los beneficios del tratamiento, el coste, la eficacia y las recomendaciones/normas para cada uno de ellos. El tema concluye con un comentario sobre las intervenciones sobre varios factores de riesgo.

Acerca de los factores de riesgo

Además de realizar una descripción detallada sobre la historia natural y la epidemiología de la aterosclerosis y la enfermedad coronaria, el estudio Framingham introdujo en la medicina moderna el concepto de factor de riesgo. Desde entonces, este término ha pasado a formar parte integral del lenguaje de la epidemiología, la cardiología y otras disciplinas.
“Factor de riesgo” se suele aplicar a un parámetro que predice una complicación cardiovascular en el futuro. A la hora de predecir el riesgo, lo que importa es su valor predictivo, la posibilidad de medirlo y el coste de dicha medición. La edad es, por ejemplo, un predictor útil porque muestra una asociación estrecha con el riesgo cardiovascular, se mide con facilidad y no genera costes. Sin embargo, a la horaa de definir posibles dianas para la intervención, merece la pena centrarse en los factores que se pueden modificar para reducir el riesgo, como el tabaquismo. Los factores de riesgo se pueden clasificar en 4 grupos básicos (tabla)

Categoría Factores de riesgo
Factores predisponentes Edad, sexo, antecedentes familiares, genes
Comportamientos modificadores del riesgo Tabaquismo, dieta aterogénica, alcohol, actividad física
Factores de riesgo metabólicos Dislipidemias, HTA, obesidad, diabetes, síndrome metabólico
Marcadores de enfermedad Valor en la escala de calcio, resultados del cateterismmo, resultados de la prueba de esfuerzo, hipertrofia VI en la ecocardiografía, antecedentes personales de enfermedad vascular (infarto de miocardio o ictus previo, angina, enfermedad vascular periférica), estado inflamatorio

Esta clasificación es útil, aunque algo arbitraria: en ocasiones resulta difícil clasificar un factor en una detrminada categoría. Por ejemplo, los antecedentes familiares podrían deberse a los genes el individuo, pero también a una serie de comportamientos que han ido pasando de generación en generación. ¿Es la HTA un factor de riesgo metabólico derivado en parte de la influencia de comportamientos modificadores del riesgo como una dieta aterógena o la falta de actividad física, o se trata de un indicador de disfunción endotelial y aterosclerosis?. También un estado inflamatorio valorado mediante la determinación de la proteína-C reactiva de alta sensibilidad (hs-PCR) se puede considerar un intermediario metabólico, como la hipercolesterolemia, o un marcador de atersoclerosis progresiva. Las cuatro categorías anteriores de factores de riesgo son útiles a la hora de valorar posibles dianas para la intervención, aunque deben ser valoradas en ensayos clínicos para confirmar la posible modificabilidad.
En este contexto, los factores predisponentes, como los genes, interaccionan con factores conductuales y dan origen a alteraciones metabólicas que pueden culminar en enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, la dieta aterogénica y la falta de ejercicio en un individuo genéticamente susceptible incrementan las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo que determina una disfunción endotelial, con estrías grasas, placas de aterosclerosis y finalmente complicaciones cardiovasculares. Los factores metabólicos también pueden interactuar de un modo parecido para acelerar el proceso.
Para que un factor resulte útil en la predicción, debe ser fácil medirlo, lo que supone una limitación posible para algunas técnicas caras como la detección selectiva con tomografía computarizada (TC) con haz de electrones. Además, la frecuencia de falsos positivos asociada a la detección selectiva debe ser baja para evitar las consecuencias innecesarias y potencialmente peligrosas. Aunque el valor predictivo es necesario para deducir que la modificación de un factor de riesgo reducirá dicho riesgo, no es suficiente. Los beneficios de la intervención deben superar claramente los riesgos y a un coste razonable. Después se deben aplicar en las poblaciones apropiadas.
Aunque algunos factores de riesgo que predicen la enfermedad de forma correcta pueden ser diana de futuras intervenciones, en este momento sólo nos planteamos los factores en los que existe una evidencia importante a favor de que su modificación se asocia a una reducción del riesgo cardiovascular. Se han añadido varios fármacos preventivos, como el AAS, y otras intervenciones cardiovasculares a la lista de intervenciones que modifican el riesgo por su capacidad de reducir la frecuencia de complicaciones fturas y ue se deben tener en consideración a la hora de plantear la prevención de un paciente. En éste capítulo sólo se analizan los factores que modifican el riesgo intermedio o a largo plazo. Las intervenciones agudas para modificar el riesgo a corto plazo, como el AAS en los infartos de miocardio agudo, se consideran en otros lugares de este capítulo.

Intervenciones de clase 1 (editar)

Abandono del tabaquismo

Control de la HTA/presión arterial


Control de la hipercolesterolemia/lípidos

HDL y triglicéridos


Protección cardíaca on AAS, betabloqueantes e IECAs

Varias intervenciones farmacológicas han resultado muy eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado una reducción farmacológica del riesgo durante o inmediatamente después del desarrollo de una EAC con AAS, betabloqueantes e IECAs. Cada uno de estos fármacos es eficaz en la prevención secundaria a plazo intermedio y largo en varios subgrupos de pacientes. El AAS también es útil en la prevención primaria en algunos grupos.

Intervenciones de clase 2

Las intervenciones de clase 2 se relacionan con factores de riesgo que parecen mostrar una estrecha relación causal con el riesgo de EAC y en los cuales las intervenciones pueden reducir el riesgo, aunque se dispone de información limitada sobre los resultados de las mismas. Los factores de este grupo incluyen diabetes, obesidad, falta de actividad fisica e ingesta de alcohol. Em general no se dispone de datos de rantabilidad, porque no se tienen datos de intervención adecuados.

Intervenciones de clase 3

Las intervenciones de clase 3 se corresponden con factores de riesgo que en este momento se están investigando. En algunos de ellos no se puede mostrar una relación causal con la EAC porque se ispone de datos limitados, mientras que en otros, aunque existen relaciones causales en apariencia, no se dispone todavía de intervenciones o no se han confirmado.

Tratamiento con estrógenos tras la menopausia

Factores dietéticos

Factores psicosociales/asesoramiento

Nuevos marcadores bioquímicos y genéticos

Resumen de las recomendaciones

En esta sección hemos realizado una aproximación general al paciente. La estrategiaa adecuada para un paciente concreto empieza con la valoración de su riesgo global de sufrir un primer episodio cardiovascular o episodios posteriores. Es posible clasificar los pacientes en dos grandes grupos: 1) los que padecen una enfermedad cardiovascular franca, incluido infarto de miocardio previo, ictus, enfermedad vascular periférica, angina o antecedentes de un procedimiento vascular; y 2) los que no tienen enfermedad cardiovascular. Dentro de este último grupo es posible encontrar tres estratos de riesgo: diabéticos; no diabéticos de alto riesgo y no diabéticos de bajo riesgo. En general, resulta fácil identificar a los diabéticos con enfermedad cardiovascular.

Referencias

Michael Gaziano J, Manson JE, Ridker PM. Prevención primaria y secundaria de la enfermedad arterial coronaria. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1057-84.

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