Prevención

Prevención primaria

La sintomatología depresiva parece aumentar en los grupos de mayor edad, por lo que el sentido común sugiere la aplicación de estrategias que favorezcan cambios positivos y adaptativos en el período crítico de la jubilación (asesoramiento prejubilación), para prevenir parcialmente este estrés. Se desconoce si se pueden aplicar estrategias similares para la prevención del trastorno depresivo (sobre todo depresión mayor). Algunos individuos tienen mayor riesgo. Ya se ha mencionado a aquellos sin capacidad para las relaciones íntimas. Otros grupos vulnerables son la personalidades con predisposición a la ansiedad y/o aquellos con rasgos obsesivos.
Los especialistas en salud mental tienen un rol educativo importante. Los más vulnerables a la depresión (ancianos solos con alguna minusvalía o incapacidad, que con frecuencia reciben atención domiciliaria), estarán generalmente en contacto con algún cuidador familiar o una enfermera de zona. Es a este nivel donde debería proporcionarse formación (suele ser mínima) para la detección de estos casos. Los equipos que trabajan con grupos de alto riesgo, como en residencias asistidas, también podrían ser de ayuda. Al final serán problemas de salud pública. Por eso, únicamente un cambio de actitud, lejos de la resignación, y la aceptación de que la depresión en el anciano no es natural, ni inevitable, cambiará el umbral de reconocimiento de la enfermedad depresiva (ej., campaña Defeat depression). Los programas de formación para posgraduados dirigidos al médico general son otra de las vías para mejorar la detección en atención primaria.
También es importante conocer que tipo de organizaciones pueden ser de ayuda. Entre ésatas se incluyen:

Prevención secundaria

La enfermedad depresiva a cualquier edad tiene tendencia a la recurrencia. Hay tres aspectos de la prevención (tratamiento adecuado, profilaxis y seguimiento) que se describen en este apartado.

Tratamiento adecuado

El primer aspecto ya se ha comeentado en otro apartado. En resumen, hay evidencias de que la enfermedad depresiva geriátrica está insuficientemente tratada en la atención primaria. En unidades especializadas la evidencia se basa, menos directamente, en la observación de que los estudios que no especifican los tratamientos o que los utilizan escasamente, se asocian a un peor pronóstico que aquellos que ofrecen tratamientos convencionales aplicados de forma enérgica. Con los tratamientos antidepresiivos aplicados de forma secuencial, hay mejoría o recuperación en, aproximadamente, el 80%de los pacientes. Además, el aumento de la mortalidad asociado al trastorno depresivo se relaciona parcialmente con un tratamiento inadecuado. De este modo, la mortalidad cardiovascular es superior en varones ancianos con una depresión tratada de forma inadecuada, y superior en mujeres ancianas que no recibieron TEC, comparadas con aquellas que sí la recibieron.

Profilaxis

El segundo aspecto de la prevención seecundaria es la profilaxis. El tratamiento de la depresión podemos clasificarlo en fase aguda, prevención de la recaída (fase de seguimiento) y prevención de la recurrencia (profilaxis). Se desconoce cuál es la óptima duraciónm del tratamiento de continuación. La recomendación geberal de 6 meses para los más jóvenes es probablemente demasiado corta. El período de máximo risgo para la recaída y recurrencia es de 2 años, por los que se debe seguir el tratamiento durante un mínimo de 12 meses y, posteriormente, valorar de nuevo el riesgo. Esto parece estar de acuerdo con protocolos de tratamientos recientes.
Sólo una cuarta parte de los ancianos con depresión estarán completamente asintomáticos a largo plazo, por lo que hoy día hay un especial interés en la prevención de la recaída y recurrencia. En un estudio con nortriptilina (dosis media de 50 mg.) en el tratamiento de mantenimiento de ancianos deprimidos recuperados, el 85% no habían recaído a los 12 meses y el 81,5% no lo habían hecho a los 18 meses. Asimismo, el tratamiento de mantenimiento con 75 mg. diarios de dosulepina (dotiepina) se asocia a una disminución de 2,5 veces en recaídas/recurrencias durante 2 años. Ambos estudios utilizaron la técnica del análisis de supervivencia para valorar la evolución. En el estudio con dosulepina, el beneficio de la profilaxis era independiente de si el episodio era el primero o se trataba de una recurrencia.
Debido a estos hallazgos, y a la elevada incidencia de recurrencia y recaída en depresivos ancianos, hay motivos para plantear el tratamiento profiláctico indefinido en la depresión mayor geriátrica. ¿Qué fármaco y a que ddosis debería utilizarse?. La dosis de mantenimiento del antidepresivo debería ser lo más cercana posible a aquella con la cual mejoró el paciente. Los tricíclicos durante largos períodos plantean problemas, sobre todo de aumento de peso y caries dental. ¿Ofrecen los nuevos antidepresivos prevención frente a la recurrencia con pocos efectos secundarios?. La fluoxetina y doxepina son igual de eficacess en la prevención de la recaída durante 48 semanas. Aquellos pacientes con dos o más recurrencias en los 2 años anteriores, problemas graves de salud, dificultades sociales crónicas o síntomas depresivos muy graves son los principales candidatos a la profilaxis, según los conocimientos actuales (limitados) (tabla 21).
El tratamiento farmacológico no es la única forma de prevención: Con un grupo de apoyo para los depresivos ancianos dados de alta, dirigido por un trabajador social y una enfermera especializada en psiquiatría, disminuyen de forma significativa las recaídas y reingresos durante un período de un año. El tratamiento de mantenimiento óptimo es combinar la psicoterapia con el tratamiento farmacológico; una enfermera psiquiátrica puede colaborar de forma eficaz en el tratamiento y prevención de la recurrencia.
Por último, la TEC de mantenimiento puede beneficciar a aquellos pacientes que presentan recaídas frecuentes a pesar del tratamineto farmacológico. En una pequeña serie se demostró que podía ser de ayuda. Los tratamientos suelen realizarse en intervalos de 2 a 4 semanas.

Planificación del seguimiento

Sin una planificación del seguimiento, es muy probable que las recaídas y recurrencias pasen desapercibidas, incluso aunque un nuevo tratamiento sea, con frecuencia, eficaz. Los psiquiatras que trabajan con pacientes geriátricos suelen estar muy ocupados y no pueden ofrecer un seguimiento adecuado. Con frecuencia, el seguimiento lo hará una enfermera psiquiátrica, trabajador social o trabajador familiar especializado en geritría, o un médico general.

Prevención terciaria

Las enfermedades no siempre evolucionan favorablemente. Con los pacientes depresivos que no mejoran, los médicos tapan dicretamente sus errores, “ojos que no ven, corazón que no siente”.
Las necesidades de estos pacientes no se comprenden completamente. Algunas personas se benefician de un cambio a circunstancias de mayor soporte vital como ocurre en una residencia; para otras los problemas de salud físca son los que empeoran los sínotmas depresivos. Lo que sí queda claro es que lla carga sobre los familares es considerable. Entre los síntomas más problemáticos se incluyen los hipocondríacos, y los más “negativos”, como son la pérdida de intereses, el empobrecimiento de las conversaciones y la introversión. La salud mental de loss cuidadores se ve afectada, y al menos los profesionales de salud debería tener algún compromiso con ellos. Con frecuencia debe hacerse hincapié en dar explicaciones sencillas y pautas básicas acerca de cómo tratar determinadas conductas. También puede ser necesario ofrecer apoyo para trabajar los sentimientos de culpabilidad. El descanso en el cuidado suele asociarse con demencia, y ocasionalmente puede ser necesario un descanso para los familiares de un paciente con depresión resistente. A veces también ayuda a interrumpir el deterioro que puede producirse en la relación entre paciente y cuidador.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

*