Problemas de caracterización: perspectiva histórica

Las cuestiones que surgen sobre quiénes son los “graduados” de los hospitales psiquiátricos y por qué permanecieron hospitalizados durante largos períodos aluden a situaciones importantes poco definidas, a saber: las causas y la evolución de la enfermedad mental, en particular la esquizofrenia, las tasas de mortalidad y el inicio de la enfermedad de Alzheimer, de otras enfermedades médicas y enfermos débiles mentales, las tasas de un reclutamiento potencial para lograr un “nuevo eestatus de larga estancia”, las consecuencias de la atención institucional, la eficacia y los riesgos de los tratamientos, las variaciones en las políticas locales para el cierre y restablecimiento de instituciones, y las actitudes sociales y médicas hacia los ancianos con enfermedades mentales. Puesto que en los estudios con ancianos con enfermedad mental se toma como límite la edad de 60 ó 65 años, y los estudios en psiquiatría de ancianos han tendido a concentrarse en las enfermedades que empiezan o se presentan por primera vez en la vejez, estas cuesttiones resultan difíciles de resolver.
Los estudios realizados antiguamente en las poblaciones de los hospitales psiquiátricos han proporcionado la principal vía de acceso bibliográfica para conocer más sobre los “graduados”. La expericencia clínica de los “graduados” tratados como individuos rara vez se encuentra documentada, y la riqueza de la diversidad de dichos pacientes ha sido escasamente estudiada. Para un autor, los ancianos con esquizofrenia crónica son un “grupo resistente, excéntrico, que necesita muy poca atención hasta que presenta enfermedades orgánicas a causa de la edad. Son pacientes perfectamente adaptados a vivir en el hospital psiquiátrico y con frecuencia soon capaces de realizar las tareas de limpieza de las salas”. Según una visión más benévola, los “residuales de larga estancia, en su mayoría hombres esquizofrénicos, mayores de 55 años, presentaban un funcionamiento social pobre y pocos contactos fuera de la institución. “Estas personas gravemente disminuidas continúan su vida en un ambiente empobrecido que cuenta con un mínimo personal. También sufren empobrecimiento personal, y no pueden suplementar sus ingresos con una terapia ocupacional; sobreviven con una pensión básica que apenas les proporciona un paquete de cigarrillos diarios”. Otros autores observaron que muchos esquizofrénicos habían llegado a convivir con su enfermedad, y “a juzgar por su edad mental, muchos esquizofrénicos parecían más jóvenes que lo que su aspecto representaba, en especial si habían pasado su vida en una institución”, y agregaron que “dichos pacientes mueren antes de tuberculosis o de cualquier otra enfermedad intercurrente”.
Actualmente, no es probable que se incluya la tuberculosis entre las causas de muerte, pero ¿en qué medida ha cambiado la situación? ¿Los ancianos “graduados” en los hospitales psiquiátricos son resistentes supervivientes o víctimas desprotegidas y especialmente disminuidas, o, en cierto grado, se trata de una combinación de ambos? Buscar una respuesta en la bibliografía médica por medio de la extrapolación de los resultados de los estudios realizados en no ancianos de larga estancia es tentador, puesto que aún son escasos los estudios específicos en muchos aspectos sobre la población de “graduados”, aunque puede ser engañoso.

Estadísticas

Contabilizar el número de “graduados” en los hospitales psiquiátricos presenta sus dificultades, puesto que la edad y el período de estancia o duración de la enfermedad frecuentemente no son tenidos en cuenta cuando se enumera el grupo de “graduados” de un hospital o de otra población específica, y los términos del tipò “larga estancia” presentan varios significados. En este sentido, habitualmente el término “viejo” contrasta con el término “nuevo”, y se refiere a la duración de la admisión actual en lugar de considerarse la cronología del paciente. En este aspecto, con respecto a los pacientes que permanecieron en “larga (vieja)” estancia, el Department of Health and Social Security (DHSS) estableció (1975) en Better services for the mentally ill “no resulta fácil realizar definiciones en términos numéricos”. En el momento del censo en los hospitales psiquiátricos se encontraban ocupadas 104.638 camas en Inglaterra, de las cuales 75.923 pertenecían a pacientes con una permanencia en el hospital superior a un año; el 57% de este grupo llevaba más de 10 años de hospitalización, y el 39% (0,65 por 1.000 habitantes), más de 20 años.
En 1986 los pacientes ancianos constituían, aproximadamente, dos tercios de los pacientes hospitalizados. De las 60.280 camas ocupadas en hospitales psiquiátricos al final de 1986, 34.340 pertenecían a mayores de 65 años; 21.500 habían residido durante más de un año, y 11.300 durante más de 5 años. Durante la última década se ha producido un descenso del 15,7% en el número de residentes ancianos comparado con una reducción del 40% observada en pacientes jóvenes. Por consiguiente, a principios de la década de 1990, entre los supervivientes de los hospitales psiquiátricos “dominaba mayoritariamente la población anciana”. En 1995, en EE.UU había 560.000 personas en los hospitales públicos, una cifra que se redujo a 77.000, lo que representó un descenso de 339 a 31 por 100.000, con la posterior designación probablemente sólo del 3% de los sujetos con esquizofrenia. El traslado de los pacientes ancianos de los hospitales psiquiátricos a otras instituciones del tipo de grandes asilos se produjo a tan gran escala que se obtuvo una nueva palabra: “transinstitucionalización”, pero los pacientes ancianos todavía constituían más del 20% en el censo de los hospitales públicos estadounidenses. En Italia se comunicó que 25.000 sujetos permanecían en el “residuo asilar” de los hospitales psiquiátricos proscritos por la Ley 180 de 1978. Dichos residentes admitidos antes de 1980 fueron considerados simplemente como las víctimas de la opresión institucional. En España, gracias a una decisión política de cierre de los hospitales psiquiátricos, los servicios de la Seguridad Social de Andalucía se hicieron cargo de los ancianos hospitalizados durante largos períodos trasladándolos a sus instituciones.
Hasta la fecha, los estudios de prevalencia realizados en sujetos residentes en la comunidad referente a los “graduados” han sido muy pocos y no se han centrado especialmente en ellos. En un ensayo realizado en Inglaterra para identificar a todos los pacientes con esquizofrenia conocidos por los servicios sociales, de salud y voluntarios en un soloo día revelaron una tasa muy alta de esquizofrenia en un área céntrica de South Camden (55.000 habitantes). De los 530 pacientes identificados, el 20% se encontraba hospitalizado. Se identificó a 65 sujetos mayores de 65 años con esquizofrenia, de los cuales el 23% estaba hospitalizado. Doce de los 65 pacientes presentaba un diagnóstico secundario de demencia senil. En los estudios de prevalencia sobre esquizofrenia realizados en un área rural de Escocia comparados con dos áreas urbanas del sur de Londres, se observaron cifras similares para hombres y mujeres de etnia blanca mayores de 60 años (18-19% y 24-26%, respectivamente, de los casos identificados), y unas cifras mucho más bajas para los sujetos no pertenecientes a la raza blanca (0% en Escocia, 6-8% en Londres). En una muestra obtenida de las listas de los médicos de familia de Liverpool, se encontró una prevalencia de esquizofrenia del 0,12% y del 0,04% de trastorno delirante. En un estudio similar realizado en Dublín no se encontraron casos de esquizofrenia.

Proporción creciente de “graduados” ancianos

Al igual que hace un siglo, la proporción creciente de ancianos residentes en asilos causaba preocupación a la Commissioners in Lunacy, cuyo informe sobre el Friern Hospital en 1984 señalaba que más del 10% de la población hospitalizada era mayor de 65 años. En el período anterior al cierre de las instituciones, dicha proporción se había incrementaado significativamente. En Knowle (Inglaterra) el 30% de los pacientes de larga estancia mayores de 65 años no eran atendidos por psicogeriatras. En dos hospitales pssiquiátricos de Leicester, el 26% de los pacientes habían sido hospitalizados durante más de 10 años, y de éstos, más de la mitad (59%) tenían más de 65 años, con el 31% de este grupo de 75 años y más, y el 7% de 85 años y más. Otros autores estudiaron en 1991 cinco hospitales y en éstos, a todos aquellos pacientes que habían sido hospitalizados durante más de un año sin presentar diagnóstico de demencia senil. La población (1.308 pacientes con un leve predominio de mujeres) fue mayoritariamente anciana, con un promedio de edad de 64,5 años y un promedio de estancia de 24,5 años (el 70% presentaba diagnóstico de esquizofenia, el 40% superaba los 70 años). Antes del cierre del Cane Hill Hospital en 1992, el promedio de edad de los 246 pacientes de larga estancia fue de 67 años, y el promedio de estancia fue de 26 años. En Broadmoor, el 8% de los pacientes superaba los 60 años de edad, y la mayoría habían sido admitidos cuando tenían 20 ó 30 años.

Tasas de disminución y reclutamiento

Los estudios realizados en el Glenside Hospital en Bristol, entre 1960 y 1985 mostraron que la tasa de disminución de la población hospìtalaria fue lenta. En 1985, prácticamente un tercio de los pacientes permanecían ingresados desde 1960. Antes del masivo cierre de los hospitales psiquiátricos, el descenso se debía, principalmente, a la muerte, en lugar del alta hospitalaria, para la mayoría de los “graduados” y otros pacientes de larga estancia. El descenso del número de pacientes en los hospitales psiquiátricos del Reino Unido se ilustra en una revisión de 1989 obtenida de los datos de ocho registros de casos en el Reino Unido entre finales de 1977 y 1983. Los ancianos ocuparon al menos la mitad de las camas en todas las áreas, y cerca de un tercio de éstas pertenecieron a la categoría de muy larga estancia (más de 5 años), de las cuales la mayoría las ocupaban ancianos. Las estadísticas según el registro de casos presentan dificultades para distinguir entre pacientes ancianos hospitalizados que presentan enfermedades de la vejez y los que envejecen en el hospital. En un intento por separar estas dos situaciones, al examinar a pacientes menores de 65 años al inicio de su admisión, se demostró que al menos dos tercios de los pacientes ancianos de muy larga estancia fueron admitidos antes de cumplir los 65 años; el 90% o más con esquizofrenia fueron admitidos antes de los 65 años. Para interpretar dichas cifras, y la amplia variación entre las diferentes áreas, se requiere el reconocimiento de la necesidad de adaptación para los cambios de la población, los datos demográficos locales, y las correlaciones entre la escala de necesidad de camas en los hospitales y los índices de privación social, así como también las diferencias en la práctica y en la política. En Escocia, por ejemplo, los planes de cierre de las instituciones se desarrollaron de forma más gradual, y la ocupación de camas fue mayor que en Inglaterra. Allí también se observaron grandes variaciones, según se muestra en el estudio de 1991 de pacientes de larga estancia (definidos como los pacientes admitidos antes de los 65 años y que residieron más de 6 años), en los hospitales psiquiátricos que asisten a más del 83% de la población de Escocia. En los hospitales, los pacientes de larga estancia representan de 19 a 123 por 100.000 habitantes, con una tasa global de 59 por 100.000. Se trataba, en su mayoría, de hombres, solteros y mayores de 60 años, y el 41% había estado hospìtalizado durante más de 30 años.

Predicción sobre la necesidad de camas

Hay carencia de estudios predictivos en la población hospitalaria sobre cuáles serán los potenciales pacientes “graduados”. Un estudio realizado en el Friern Hospital (1983), un amplio asilo victoriano situado en el norte de Londres, celebrado en 1993, mostró que el número de pacientes que permaneció en el hospital a partir de las admisiones realizadas cada 5 años durante medio siglo antes de 1975 hasta que se obtuvieron los datos del censo de 1983 se mantuvo sorprendentemente constante, exceptuándose un pequeño descenso durante los años de la II Guerra Mundial. La estructura de la edad de la población hospitalaria muestra un promedio de edad de 59 años para los pacientes con esquizofrenia. No se observaron cambios significativos en las cifras antes o después de la introducción de los tratamientos modernos. Hubo un número continuo de pacientes, si bien se observó una pequeñña disminución de admisiones agudas, y dichas enfermedades fueron tan discapacitantes que la atención hospitalaria prolongada continuó siendo indispensable.
En la década de 1970 se detectó que surgía una “nueva” población de largga estancia en los hospitales psiquiátricos; se trataba de pacientes que tenían varias discapacidades persistentes graves, las más frecuentemente observadas fueron esquizofrenia, enfermedades del humor y trastornos orgánicos. Unos autores realizaron encuestas en 15 hospitales psiquiátricos de Inglaterra y Gales para estudiar a pacientes menores de 65 años que habían permanecido institucionalizados de uno a 3 años. Más del 50% de la muestra estudiada fueron mayores de 45 años y sólo el 17% eran admitidos por primera vez; una cuarta parte de ellos había pasado más de 5 años en un hospital psiquiátrico antes de la presente admisión. Los autores sugirieron que el 34% necesitaría posterior atención hospitalaria; su estimación de dicho requerimiento ya había sido citada en Better services for the mentally ill (DHSS, 1975). Este documento había subrayado que las pautas dadas para la necesidad de camas en el nuevo servicio “son para agregar a las camas -gradualmente disminuyendo en número- que se requerían durante muchos años para cumplimentar las necesidades de los ‘viejos’ pacientes de larga estancia…los cuales ya se encontraban en hospitales psiquiátricos”. Un estudio realizado en Escocia en 1985 en 14 hospitales que asisten al 56% de dicha población encontró que sólo el 20% de los “nuevos” pacientes de larga estancia comprendidos entre las edades de 18 y 64 años habían recibido el alta durante los últimos 2 años. Los autores concluyeron: “Muchos de estos nuevos pacientes crónicos se convertirán en viejos pacientes crónicos”. En un estudio de 1991 realizado en cinco hospitales, uno de cada 3 pacientes que había permanecido durante más de un año había estado hospitalizado por lo menos durante 10 años, lo que demostró que los pacientes continuaban hacinándose en estos hospitales.
En 1992, la Royal College of Psychiatrists Research Unit inició una auditoría nacional sobre pacientes de larga estancia de Inglaterra y Gales, con cierta participación de Escocia e Irlanda del Norte. Ésta fue la mayor empresa diseñada para proporcionar pautas para los planes de acción, compradores, y para los médicos sobre la estructura del servicio, la distribución y la práctica clínica. Participaron psiquiatras de 59 servicios, y los pacientes fueron incluidos si, en el día del censo, tenían entre 18 y 64 años en el momento de la admisión y habían ocupado una cama hospitalaria durante un período de 6 meses a 3 años. 421 pacientes residentes en el hospital entre uno y 3 años se comparó directamente con otros estudiados 20 años antes (1976). En comparación con la muestra de 1972, la de 1992 presentó una proporción más alta de hombres, solteros, de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, pacientes admitidos formalmente, y menos primeras admisiones. Las diferencias más llamativas de la cohorte de 1992 era que sus pacientes fue mucho más probable que hubieran sido detenidos (29 vs. 9%) antes de la admisión y que hubieran sido ingresados en múltiples ocasiones. En general, se trató de una cohorte heterogénea, con pacientes más jóvenes (entre los 18 y 34 años) predominantemente hombres solteros, que con frecuencia presentaban antecedentes de violencia o criminalidad; el 35% de ellos habían sido formalmente arrestados. En el grupo de más edad (55-67 años) se incluyó una amplia proporción de mujeres que estaban o habían estado casadas. Presentaban pocos síntomas positivos pero tenían un estado médico delicado, y se creía que tenían el riesgo de abandono médico si eran dados de alta. Esta distribución edad/sexo ha sido indicada de forma consistente con los nuevos pacientes de larga estancia predomiantemente hombres, y las mujeres ancianas. La combinación de prevalencia de los datos ha conducido a estimar (1995) que del 13% de los pacientes con esquizofrenia que estaban hospitalizados, cerca de los dos tercios eran de larga estancia.
En contraste con la disminución de las tasas para los pacientes hospitalizados de larga estancia, se encontró que una cohorte de 1995 proveniente de un área central urbana deprimida se mostró más sintomática que la cohorte de 1993, fue arrestada con mayor frecuiencia, y más a menudo perteneció a una minoría étnica. Sólo el 9% permaneció hospitalizado durante los 4 años del seguimiento del estudio.

Predicción de necesidades para los servicios

En la era posterior al cierre de las instituciones, la predicción de futuras necesidades debería basarse en trabajos epidemiológicos en las poblaciones comunitarias en conjunto, pero dicho conocimiento no existe. El concepto de paciente “que no puede ser dado de alta” de una cama hospitalaria ofrece una idea de los sujetos en una población definida que presentan unas necesidades asociadas con una alta dependencia continuada de servicios. Desde esta perspectiva, los pacientes muy dependientes durante largo tiempo son sujetos diferentes de los enfermos de Alzheimer, en su mayoría presentan esquizofrenia, pero prácticamente la mitad del total tienen otros trastornos, como psicosis maniaco-depresiva de ciclo rápido, depresión crónica o neurosis crónica grave. Los trastornos de personalidad y el abuso de alcohol son complicaciones frecuentes. Muchos presentan múltiples discapacidades, como epilepsia, trastornos del aprendizaje, lesión cerebral, déficit sensoriales, trastornos neurológicos y enfermedades orgánicas. Puede esperarse que, en el futuro, el impacto del uso de drogas recreativas afecte los modelos de trastornos psicóticos y de otro tipo en la edad avanzada. Las diferencias del uso de los servicios de salud por las minorías étnicas, y el avance de la edad de la población urbana afrocaribeña con una alta prevalencia de esquizofrenia requerirán particular atención.
Pero se trata de una cuestión más específica. ¿Cuantos de estos pacientes continuarán ingresados al llegar a ancianos y necesitarán los servicios de atención? ¿Cuantos sujetos son en la actualidad? ¿Quienes en el presente no se encuentran en el hopsital pero se acercan a la edad avanzada -dependiendo, quizás, de la atención de sus familares o de padres muy ancianos-? ¿Quienes no podrán continuar con la atención no institucional cuando las personas responsables de sus cuidados estén incapacitadas o mueran?. Los pacientes de la nueva era poscierre son, probablemente, muy diferentes de los que han pasado muchos años en el hospital y han sido, a partir de la observación de la situación en EE.UU., “institucionalizados a la pasividad”. Una comparación de la población rural de sujetos con esquizofrenia estudiados en 1981 y nuevamente en 1996 en un área con buena provisión de servicio de atención muestra el precio que debe pagarse por una mayor libertad de tratamiento en la comunidad en lugar de realizarse en el hospital: los pacientes de la cohorte más reciente estuvieron más gravemente enfermos, según lo observado en la evaluación del estado psiquiátrico, y presentaron más efectos adversos a los fármacos. No se observaron cambios en la adaptación social.

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