Problemas sexuales

Un estudio no formal realizado con cuestionarios entre colegas de distintas disciplinas (no publicado) informaba sobre los problemas que ellos pensaban que afectaban a la sexualidad de los ancianos. El grupo de profesionales más consciente durante su trabajo en la sexualidad de sus pacientes eran las enfermeras de distrito y las enfermeras psiquiátricas de la población, asistentes sociales que hacían su trabajo de campo, y profesionales del cuidado en centros residenciales de larga estancia. Se encontraron diferencias interesantes en la naturaleza de los problemas identificados por distintos grupos de profesionales; por ejemplo, los médicos generales citaban con más frecuencia la disfunción eréctil en los ancianos (y, en menor medida, la sequedad vaginal en las mujeres), mientras que los trabajadores en centros residenciales y asilos para ancianos identificaban el problema de la conducta sexual que se desarrollaba en un entorno social inapropiado. (Una mujer que respondió al cuestionario tenía experiencia como enfermera y trabajadora de un centro residencial, y comentó que en su primera etapa profesional, la gente le preguntaba sobre problemas físicos asociados a la sexualidad, y en la ultima etapa de su trabajo, sobre problemas emocionales).
La bibliografía sobre problemas sexuales en los ancianos refleja una diversidad de perspectivas similar, y no es fácil abarcar todo este campo. En un extremo están los estudios de ancianos que eligen buscar ayuda para algo que ellos reconocen como una fuente de malestar para ellos mismos o para sus relaciones. Aquí, se diferencian poco de las personas más jóvenes que buscan ayuda para sus problemas sexuales. En el otro extremo están los estudios hechos en instituciones o con equipos de profesionales que tienen alguna responsabilidad sobre el comportamiento, incluyendo la conducta sexual, de personas que están a su cuidado; donde las personas preocupadas por este tema no piden ayuda. En medio se encuentran distintas dificultades y una variedad de niveles de malestar personal. Nosotros abarcaremos este tema en los siguientes apartados: hacer una historia sexual; los efectos de la enfermedad física y la medicación sobre la sexualidad; problemas en las relaciones que surgen en las parejas; demencia en uno de los miembros de la pareja; sexualidad en lugares públicos; la sexualidad solitaria de los ancianos; ancianos que viven solos y sus cuidadores profesionales.


Hacer una historia sexual

Los problemas sexuales no siempre se comentan por adelantado a los profesionales, de forma que éstos deben prepararse tanto en el terreno mental como en el de las actitudes para afrontar este desafío de la mejor manera. Los pacientes pueden revelar inesperadamente una dificultad en contextos dedicados a otros propósitos, y los profesionales deben ser capaces de dar respuestas adecuadas a estas demandas, sin importar cual sea el problema que se plantea.
Los principios aconsejables para hacer una historia sexual no se alteran por la edad del paciente. Un autor (1985) ofrece una excelente exposición, que incluye:

  1. Establecer un lenguaje que sea cómodo tanto para el entrevistador como para el entrevistado, y en el que pueda intercambiarse información clara.
  2. Utilizar preguntas abiertas para señalar el área a discutir, y preguntas cerradas para establecer detalles exactos.
  3. Clarificar el problema solicitando una descripción de una ocasión específica en la que ocurriese el problema.
  4. Adoptar una perspectiva longitudinal: los antecedentes de la infancia, actitudes de la familia, las fuentes de información sexual, recorrido por todas las relaciones, y especialmente la historia inicial de la presentación.
  5. Buscar información sobre buenos períodos en la relación, y lo que cada miembro de la pareja valora del otro.
  6. Entrevistar a los dos miembros de la pareja siempre que sea posible, por separado y conjuntamente.
  7. No olvidar la importancia de los antecedentes médicos y psiquiátricos: enfermedades, intervenciones quirúrgicas, y medicación, tanto la prescrita como la no prescrita.
  8. Formular el problema en términos de factores predisponentes, desencadenantes y mantenedores; presentar la formulación al paciente (o la pareja), y asegurarse de que la comprenden y les parece aceptable.

Esta descripción asume que ha habido un reconocimiento abierto del problema sexual, que está en manos de alguien capaz de ayudar, y que tanto el profesional como el paciente tienen la voluntad de trabajar juntos el problema. Ésta podría ser la situación, por ejemplo, cuando un anciano consulta a su médico sobre su temor a que se esté volviendo impotente. Un centro especializdo en trastornos sexuales puede recibir la mayoría de estas demandas de los ancianos.
No obstante, el punto de partida puede ser menos claro. Dos situaciones lo pueden ilustrar. Una consulta ginecológica tradicional tiene lugar en circunstancias que alejan la anatomía y la fisiología genitales del amor y el erotismo tanto como sea posible. La relajación del tabú que permite a un extraño mirar y tocar los órganos sexuales de una mujer es posible sólo gracias a la poderosa barrera del tabú, una barrera que de forma tácita no anima a hablar de sexualidad. Así mismo, las rutinas de la enfermería tienen reglas estrictas que separan las intimidades físicas del lavado del paciente de la intimidad emocional que de otro modo se asociaría a este acto. (En el estudio realizado entre profesionales, mencionado antes, una enfermera del distrito escribió: “he visto que es importante ser muy académico al hacer cosas que implican a las partes privadas de la persona, hasta el punto de parecer frío, para protegerme de una atención que no desearía”). Igual de limitada, pero en el sentido opuesto, es la entrevista de consejo, en la que pueden aceptarse y discutirse profundos sentimientos de amor, duelo, dependencia o abandono, pero donde el paciente puede sentirse bastante incapaz de hablar sobre intimidad física a pesar de su importancia emocional.
Traspasar los límites de una consulta provoca vergüenza, pero a menudo mucha de esta vergüenza proviene del médico. De hecho, cuando se da la oportunidad , las personas están más preparadas para exponer una dificultad sexual de lo que los profesionales creen, y desean entrar en detalles cuando la primera tentativa de exposición del problema recibe una respuesta seria. Una enfermera psiquiátrica de la comunidad comentaba sobre la capacidad de sus pacientes para hablar de temas sexuales: “la mayoría de los clientes funcionales y cuidadores de demencia sacan el tema, y… no puedo esperar que me den la oportunidad para hablar… ellos voluntariamente me ofrecen una gran cantidad de información y de sentimientos”. Otra escribió: “… cuando exponen el tema tienen una gran necesidad de expresar sentimientos… necesidades, reproches y frustraciones, tanto del pasado como del presente”. También son importantes y específicos algunos aspectos culturales que deben tenerse en cuenta.
Demasiadas personas mayores han experimentado que una discreta alusión a una dificultad sexual en una consulta ha provocado un incómodo silencio o una desviación precipitada de la conversación. Demasiados médicos, en todas las especialidades, se sienten incómodos y poco preparados para explorar este tema. De hecho, el médico sólo tiene que decir: “me complace que venga a verme: ¿puede decirme más cosas sobre el tema que le preocupa?”, y escuchar con interés y comprensión. Después pueden darse cuenta de que, simplemente, contar lo que le sucede ya le ha proporcionado un gran alivio al paciente, o pueden encontrar dentro del relato las ideas para las soluciones. Si no, es muy apropiado para el médico decir que necesita considerar el problema dentro de un tiempo, o pedir una opinión especializada, y quedar en verse otra vez con el o la paciente. El efecto de este procedimiento es muy distinto del de la respuesta inicial que transmite el mensaje: “no es algo de lo que tenga ganas de hablar”. Si el problema lo requiere, se dispone de formación específica en medicina psicosexual y puede ser muy útil para que el médico pueda ayudar a los pacientes con dificultades sexuales.

Efectos de la enfermedad física y de la medicación en la sexualidad

Una de las razones más frecuentes para el fin de las relaciones sexuales en los ancianos es el inicio de una enfermedad física, que puede actuar a través dediferentes mecanismos. La enfermedad física puede generar ansiedades infundadas sobre los riesgos de la actividad sexual (como en el caso de las enfermedades cardíacas o los ACV); puede hacer que el coito resulte difícil, agotador, o doloroso (como en el caso de las enfermedades respiratorias o la artritis), o puede deteriorar la respuesta de los órganos sexuales (como en el caso de la diabetes o las enfermedades valvulares periféricas). La enfermedad física puede minar la autoconfianza y el sentimiento de atractivo físico (como en el caso de operaciones mutiladoras como la mastectomía o la colostomía), y puede tener un efecto directo reduciendo el deseo sexual (en ciertas enfermedades depresivas, y quizás en la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer).
En 1994 se realizó un estudio sistemático de la disfunción érectil, con hombres sanos entre 40 y 70 años, como parte de un estudio poblacional. Se eligió una visión amplia del problema: la potencia sexual “se consideró un estado subjetivo”, utilizando un cuestionario autocumplimentado y que incluía preguntas sobre la satisfacción de los sujetos con su vida sexual y con su relación de pareja, la satisfacción de sus parejas con ellos, y la frecuencia de la actividad sexual con la pareja. Las respuestas se combinaron con las respuestas a preguntas sobre la propia función eéctil para dar una medida compuesta de la potencia a tres niveles: mínima, moderada y completa. (La validez de esta medida compuesta se evaluó comparándola con una “muestra de calibración” de hombres directamente evaluados en una clínica urológica).
La prevalencia de la disfunción eréctil evaluada de esta forma se relacionó de forma importante con la edad. Por ejemplo, en hombres de 40 años, el 5% eran completamente impotentes, mientras que el 15% lo eran a la edad de 70 años. La impotencia moderada se apreciaba en un 17% de los hombres de 40 años, y en el 34% de los de 70 años.
También se examinó la relación de la impotencia con varios factores de riesgo médico. Los efectos más importantes se observaron con enfermedades cardíacas, HTA, diabetes, medicación asociada a estas enfermedades, un nivel bajo de lipoproteínas de alta densidad, y medidas psicológicas de ira, depresión y baja dominancia. Fumar intensificó los efectos del riesgo cardiovascular, y, en este estudio, el consumo de alcohol tuvo un efecto leve y la obesidad, ninguno.

INFARTO
Existen dos valiosos estudios en este apartado. Uno de los autores (1997) entrevistó a pacientes y a sus esposas un año después de un infarto y halló un descenso de las relaciones sexuales (en comparación con el período anterior al infarto). También encontró que el miedo de las esposas a causarle algún daño, o los sentimientos de estar posponiendo el infarto, eran los factores más importantes en este descenso que cualquier discapacidad física resultado del mismo infarto. Otro autor (1999) estudió a pacientes y a sus esposas, que participaron en cursos de adaptación a la vida postinfarto. Observó un notable descenso de la líbido, (tanto en los pacientes como en sus parejas), y un descenso general en la satisfacción, posiblemente ligado a la dificualtad que tanto las esposas como las parejas sentían al hablar de ciertos temas entre ellos, incluyendo el temor a la impotencia. El autor señaló la necesidad de un consejo postinfarto para resolver estos problemas.

INCONTINENCIA
Unos autores (1999) entrevistaron a personas de todas las edades, identificadas por la enfermera que les visitaba en casa como personas que se habían adaptado especialmente bien o especialmente mal a su incontinencia, y al uso de sondas y otros instrumentos para la incontinencia. Relataron ejemplos de casos muy vívidos que reflejaban que la uretra y la sexualidad estaban muy unidas, y que las enfermeras que ofrecían atención en esta área deberían comprender tanto los detalles prácticos como las implicaciones emocionales de este fenómeno. Otro autor (1997), en un estudio de caso único, refuerza este punto.

ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA
La cultura popular predice impotencia tras una prostatectomía, pero el riesgo depende de la técnica quirúrgica y de la enfermedad concreta (una hipertrofia benigna o un cáncer de próstata) que ha requerido la operación. En una transcripción grabada de las notas de un caso de prostatectomía transuretral (1994), el 12% de los pacientes sexualmente activos previamente, presentaban importantes problemas eréctiles tras la cirugía, y el 24% disfunciones en la eyaculación. El 10% refirió una mejoría de la función sexual que se había deteriorado en la época anterior a la operación, incluyendo un 9% que recuperó su capacidad eréctil. La prostatectomía reduce el volumen de la eyaculación y puede causar eyaculación retrógrada hacia la vejiga, de forma que la experiencia de la eyaculación puede ser distinta.
Al igual que ocurre con el tratamiento no quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna, la finasterida causa pérdida de la líbido en el 6% de los casos, reducción del volumen de la eyaculación en el 4,4%, y disfunción eréctil en el 5% en dosis de 1 mg. diario.
Un estudio importante en esta área se realizó en 1996, con hombres con cáncer de próstata y controles, utilizando un cuestionario. Aparecía una disminución de la actividad sexual en los pacientes, y un malestar relacionado con ello. Aún más importante, pidieron a sus sujetos que indicaran sus preferencias entre la longevidad y la pérdida de potencia sexual (ya que estas preferencias deben considerarse siempre en los hombres que toman una decisión sobre la cirugía del cáncer de próstata). Los autores encontraron un notable rango de preferencias individuales, tanto en el grupo control como en el grupo de pacientes. Por ejemplo, el 19% de los hombres del grupo control dijeron que preferían no poner en peligro su funcionamento sexual (incluso si se comprobaba que el tratamiento les prolongaría la vida), dado que tenía un 80% de probabilidades de sobrevivir 10 años más sin tratamiento curativo. Por otro lado, el 38% de los hombres elegiría el tratamiento al margen de los efectos finales sobre su funcionamiento sexual. De los hombresque realmente sufrían un cáncer de próstata, el 63% dijo que deseaban prolongar su vida para seguir manteniendo una función sexual intacta. Desde un punto de vista práctico, los resultados de este estudio son importantes para los cirujanos y los oncólogos a la hora de aconsejar a sus pacientes; desde el punto de vista metodológico, son significativos ya que demuestran cómo la variabilidad individual y la elección personal pueden y deberían ser una parte legítima de una investigación científica ortodoxa.
Otro aspecto de la enfermedad física que merece considerarse por derecho propio es el efecto de la medicación. La lista de sustancias que pueden interferir con la función sexual es muy larga: entre ellas están los antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos y los diuréticos como las tiazidas, y las benzodiaepinas. Con menor frecuencia, la medicación puede potenciar (o estimular en exceso) la función sexual: se ha descrito con la L-dopa (1978) y con la trazodona (1983, 1995).


Problemas de relación que surgen en las parejas establecidas

Los problemas que surjen dentro de la relación sexual de una pareja anciana pueden tener un origen emocional, físico o ambos. Los principios generales del marco bien establecido para el consejo sexual a personas más jóvenes, también son apropiados para las personas de más edad, de forma que nos concentraremos en aspectos particulares de la vejez.
Unos autores (1988) preguntaron a personas con pareja sexual regular por los problemas que experimentaban; los más frecuentemente citados (tanto en hombres como en mujeres) eran el temor a tener un mal rendimiento, la incapacidad para conseguir o mantener una erección, la sequedad y el dolor vaginales, y la falta de oportunidades para los encuentros sexuales. La disfunción sexual en las parejas mayores puede surgir simplemente de una falta de información sobre los cambios en la fisiología sexual normalmente asociados al envejecimiento. Un inicio más lento de la fase de excitación, o una menor necesidad de eyacular, pueden interpretarse por el hombre como el inicio de la impotencia, o por una mujer, como un signo del declive de su atractivo, y sus reacciones de miedo y de sentirse herido pueden agarvar aún más las dificultades. También puede haber otros temores relacionados con la falta de atractivo o la pérdida de la forma física, o celos de rivales potencialmente más jóvenes. (Una gran diferencia de edad puede ser un factor importante: una pareja de 50 y 30 años pueden estar muy cómodos juntos, pero 30 años después, la persona de 80 años puede tener una perspectiva de la vida muy distinta de la de 60).
Con frecuencia, interaccionan los factores físicos y los psicológicos, y las antiguas ansiedades o conflictos pueden resurgir en un nuevo contexto. En un hombre que siempre ha sido inseguro y pesimista sobre su funcionamiento sexual, un fallo en la eyaculación, al igual que ocurría antes, será suficiente para desencadenar una impotencia psicógena, con ansiedad de ejecución que creará una profecía que se autocumple. Convencido de que fallará en la relación sexual, puede evitar las ocasiones para hacer el amor (en su connotación más amplia), y para demostrar afecto físico de cualquier otra forma, por miedo a las expectativas de continuación de la otra persona. Cuanto menor es su capacidad de hablar con su esposa sobre su miedo y sus razones para evitar la relación sexual, mayor es el riesgo de que sus temores se hagan realidad.
De forma parecida, si una enfermedad ha reducido la capacidad de responder a la estimulación, y esto es algo que la pareja no comprende, entonces no pueden hacer nada para compensarlo. En una relación en la que se asume que es el hombre el que siempre toma la iniciativa para las relaciones sexuales, la mujer puede estar muy desacostumbrada a manipular el pene de su esposo como parte de la preparación para la relación sexual, de manera que no puede ayudarle si esto es lo que él necesitaba.
La enfermedad puede afectar más sutilmente a la relación sexual; si un miembro de la pareja está cuidando del otro con una discapacidad, la reciprocidad de la relación se ve amenazada. El miembro enfermo puede perder la autoestima que le proporciona la seguridad de seguir contribuyendo a la relación, o la persona que cuida puede pensar que es poco adecuado e incluso egoísta hacer demandas sobre la receptividad sexual del que está enfermo. Incluso acciones simples pueden tener efectos a largo plazo, como cuando la pareja decide que deberían dormir separados para que la persona enferma descanse mejor.
Gran parte de estos cambios dependerán de cómo la pareja entendiese previamente su relación sexual. Si la vivían como una necesidad de uno de ellos, que el otro satisfacía amablemente o por obligación, puede ser muy difícil que la mantengan en circunstancias adversas. Si el distanciamiento sexual es utilizado por uno de los miembros de la pareja como una forma de manifestar su enfado con la relación, entonces una dificultad inesperada en uno de ellos también puede interpretarse, erróneamente en este caso, como una acción punitiva. Pero si consideran su sexualidad como un elemento importante del lazo entre ellos, en el que cualquiera de elos puede ofrecer un cuidado extra cuando está en peligro de debilitarse, entonces sus posibilidades de afrontar los efectos de la discapacidad son mucho mejores. Ejemplos de una adaptación con éxito se encuentran en un trabajo de 1984. En uno de estos ejemplos puede leerse: “cuando me acercaba a los 70 años, empecé a encontrar el coito como algo fatigoso, especialmente si mantenía mi cuerpo fuera de la cama…Entonces descubrí cómo apoyar una cadera firmemente sobre el colchón para ayudar a soportar mi peso y penetrar a mi compañera de lado. Esta postura tenía muchas ventajas, incluyendo la facilidad con la que yo podía acariciar su clítoris y ella podía estimular mi pene con sus dedos…El sexo dura más actualmente, y siendo menos fatigoso, es mucho más placentero”.

Efectos de la demencia en un miembro de la pareja sobre la relación sexual

Es importante destacar que aunque la enfermedad en sí misma es una tragedia, los efectos sobre la sexualidad no siempre tienen por qué ser malos. Para muchas parejas en esta situación, la relación física sigue siendo una fuente de bienestar y de apoyo mutuo, mucho tiempo después de que se hayan ido deteriorando otras formas de comunicación hasta acabar siendo un intercambio desigual entre un cuidador y la persona que recibe el cuidado. (Un ejemplo de esto es la determinación de ciertas parejas de seguir compartiendo una cama de matrimonio, incluso cuando las dificultades de movilidad o la incontinencia crean problemas prácticos graves).
Por desgracia, lo más frecuente es que la demencia deteriore el componente sexual, como otros muchos elementos de la relación. Es frecuente que la persona con demencia todavía sienta interés sexual, pero no sea consciente de que la calidad de la relación ha cambiado. El cambio puede haberse producido porque la persona con demencia se ha vuelto infantil, grosera o muy demandante, o debido a problemas eréctiles. A la persona que ejerce de cuidadora le puede resultar difícil responder si está luchando con una mezcla de sentimientos que incluyen la compasión y el afecto por la persona del pasado, pero no siente ninguna atracción sexual por quien ha perdido las sutiles habilidades del cortejo. Todavía es más difícil si los sentimientos incluyen irritación o disgusto, y pueden volverse intolerables si la relación que existía antes de la enfermedad ya estaba en el margen de la supervivencia.
En un estudio longitudinal realizado con pacientes con demencia que vivían en sus casas (al comienzo del estudio) con una persona que les cuidaba, los problblemas sexuales fueron citados por el cuidador en algún momento de la enfermedad en aproximadamente el 27% de los casos. Las tres principales categorías del problema fueron “hablar inapropiadamente de”, “exposición” y “conducta inapropiada”. En muchos casos, el problema era transitorio, pero en algunos persistió durante meses o incluso años. La gravedad y la frecuencia de los problemas fue muy variable, y la percepción del cuidador podía influir en lo que se explicaba como un problema (p. ej., la “conducta inapropiada” iba de “desear sentarse al lado de otros pacientes y poner la mano sobre su rodilla” a “tocar los pechos de las mujeres” o la masturbación regular).
Un importante estudio en este campo (1998) siguió 5 años a dos grupos de parejas, uno con un miembro de la pareja con demencia, y un grupo control en el que ninguno de los dos estaba enfermo. Al principio, las parejas de los dos grupos informaron de los mismos niveles de afecto y actividad sexual, pero tras 5 años, mientras que las parejas control, informaban del mismo afecto, éste descendió claramente en las parejuas del grupo de demencia, a excepción, y es interesante comentarlo, de que la persona con demencia hubiese sido ingresada en una institución, después de lo cual el afecto de pareja se recuperaba significativamente. Sólo el 27% de las parejas con un miembro con demencia mantuvieron actividad sexual a los 5 años del inicio de la demencia, y de los controles, el 82% se mantuvieron sexualmente activas durante ese período. No obstante, en las parejas con algún miembro con demencia en las que se mantenía la actividad sexual, la frecuencia media de contactos era superior que en el grupo control, y el 50% de los cuidadores comentaron las peticiones de un contacto frecuente. La actividad sexual en estas parejas también estaba relacionada con su salud física y la ausencia de depresión, pero no con el estado mental de la persona con demencia.
Un trabajo (1995) estudió a personas casadas que vivíasn en instituciones y a cónyuges de la comunidad cuyas parejas recibían atención institucional. Las entrevistas fueron analizadas en categorías de acuerdo con la eprcepción que tenían las personas que respondían sobre los cambios en sus matrimonios como consecuencia de la institucionalización; los cambios se expusieron en términos de necesidad psicológica de preservar una sensación de continuidad, que podría ser “externa” (p. ej., seguir proporcionando ayuda práctica en pequeños aspectos) ó “interna” (manteniendo la percepciómn y los recuerdos del pasado). Un estudio de 1998 ofrece una amplia revisión de los problemas sexuales asociados a la demencia.

Sexualidad en lugares públicos

En el estudio informal que se realizó con profesionales citado anteriormente, el problema más común identificado fue el de la conducta sexual en público. “Un residente con su mano bajo la ropa interior de una residente, tocándola, en una estancia con otros residentes cerca”. “Acaricarse en público. La aparente falta de sensibilidad a la presencia de otros residentes”. “La incidencia delante de otros residentes que resulta violenta. Es difícil saber qué decir, si tomárselo como una broma o como una ofensa”. Un estudio (1983) sobre las actitudes de los profesionales en una gran unidad demostró que identificaban un rango similar de conductas sexuales indeseables que agruparon en “hablar de sexo”, “actos sexuales”, y “conducta sexual implicada” (como leer abiertamente una revista pornográfica). Hay que destacar que los profesionales observaron que los pacientes eran consecuentes del tipo de comportamiento sexual que presentaban, y que la única conducta que los profesionales consideraban aceptable era abrazar y besar en la mejilla. Un autor (1998), a partir de un cuestionario por correo contestado por directores de residencias de larga estancia, comunicó que los temas sexuales con que se encontraban más frecuentemente eran “hombres y mujeres dándose la mano, los residentes intentando tocar a las profesionales; masturbación, y los residentes (sin problemas cogntivos) intentando establecer relaciones con las residentes que sufrían deterioro cognitivo.
El malestar causado a los profesionales por la expresión abierta de la sexualidad puede interactuar con el malestar procedente de las preocupaciones sobre la legitimidad de la relación. Una pareja casada puede estar bien visto que mantenga su sexualidad en la intimidad de su habitación, pero los residentes más impermeables a la sanción social generarán mucha más ansiedad y conflicto entre los profesionales, inseguros de si es mejor alentar una expresión más privada de los sentimientos sexuales de la pareja, o intentar ponerle freno. Otros autores (1990, 1997) exponen los aspectos éticos en estas situaciones, clarificando el conflicto entre apoyar las decisiones autónomas y proteger del abuso. La noción de competencia es fundamental para su análisis, ya que ofrece un marco valioso para comprender este concepto en el que el tema principal es la participación en las relaciones. Los tres elementos de la competencia que describen son: conciencia de la relación (para lo que se requiere memoria); capacidad de evitar la explotación (en la que es crucial mantener la capacidad de rechazar un contacto no deseado), y la conciencia de los riesgos (que implica la capacidad de anticipar las consecuencias del final de las relaciones). Dos estudios de casos ilustran su análisis. El primero (1995) también ofrece revisiones muy útiles de esta área. El segundo (1999) explica un estudio observacional de la conducta sexual en hogares para ancianos. Las enfermeras que participaron en este estudio, utilizando escalas estandarizadas y otros tipos de informe, recogieron datos referentes a la conducta de los pacientes. En su análisis, el autor distinguió tres categorías de conducta sexual: amor y cuidado; romance, y erotismo (la forma más rara de comportamiento en esta muestra): Se ofrecen ejemplos ilustrativos e interesantes análisis en profundidad de los aspectos éticos y emocionales.
Las familias de los residentes pueden desempeñar un papel importante, para bien o para mal, en determinar hasta qué punto la libertad de los residentes debe hacerse extensiva a sus relaciones. Un asistente social que trabajaba en un centro residencial escribió: “he visto que cuando dos adultos con pleno consentimiento desarrollan y consuman una relación en un contexto residencial, la relación empieza a recibir presiones para finalizarla desde diferentes instancias. A menudo la familia, otros residentes, los profesionales encuentran razones para intentar dar por terminada la relación”.
Así mismo, los profesionales y los residentes de un centro de larga estancia encuentran difícil afrontar la sexualidad implícita en la conducta de los residentes que se levantan por las noches para introducirse en la cama de otro u otra residente. No negaremos que es muy alarmante para una persona anciana que vive en un centro de estas características despertarse súbitamente y encontrar a un extraño en la cama, pero el dramatismo que se otorga a estos incidentes parece pertenecer tanto al campo de los temores sexuales como al de otros perjuicios.
Un aspecto de la sexualidad que puede causar una tensión particular en este tipo de centros es la homosexualidad. Mientras que los profesionales pueden tomarse un afectuoso interés en el desarrollo de una relación heterosexual entre dos de sus residentes, y un matrimonio en el centro suele vivirse con regocijo, el correspondiente desarrollo de una relación homosexula provoca ansiedad, conflicto y, a veces, hostilidad y desprecio. Un asistente social del estudio anterior señaló el caso de una anciana lesbiana “que se trasladó a otra habitación tras la muerte de su compañera después de una larga relación. Acababa de iniciar una relación con otra residente pero pensaba que lo debía mantener en secreto”.
Quizás el comportamiento que genera mayor impacto es la masturbación en público, ya tanto los profesionales de la comunidad como los de las residencias están igual de preocupados. Una enfermera de la comunidad comentó lo frecuentemente que se le pedía consejo (por parte de los profesionales del centro) “sobre lo que percibían como una masturbación inapropiada y las formas en que se les podía hacer parar (a los residentes). A menudo se sorprendían cuando yo les sugería que era el dónde y no el acto en sí mismo lo que resultaba inapropiado”.
Un lugar especialmente carente de privacidad para la expresión de la sexualidad, incluso entre una pareja consolidada, son los hospitales. Un autor (1980) ha escrito de manera elocuente sobre la privación impuesta a las parejas ancianas cuando uno de los miembros es ingresado en un hospital: una privación especialmente trágica si la enfermedad es terminal, y se pierde la oportunidad de un último y relajante contacto físico.

Sexualidad de los ancianos cuando se quedan sin pareja

Para las personas cuya relación sexual ha terminado con la muerte de la pareja, la sexualidad es parte del amplio tema del duelo. Es importante para las perosnas que les acompañen en el duelo no avergonzarles por los aspectos físicos de la pérdida, u olvidar que un aspecto vital de la identidad personal se ha perdido cuando la muerte ha finalizado una relación sexual. El duelo de la pérdida es mucho peor cuando la relación no era conocida públicamente (p. ej., en el caso de una relación homosexal o extraconyugal). Entonces la persona puede verse privada de cualquier reconocimiento como doliente, y quizá ser condenado prematuramente a la exclusión de las principales decisiones que afectan a su vida amorosa (como trasladarse a un centro de larga estancia, o decidir sobre el tratamiento de enfermedades intercurrentes cerca ya de la muerte). Una asitente social escribió una respuesta a nuestro estudio: “si tenemos personas homosexuales en nuestros centros es probable que en algún momento sufran esta pérdida. Si no se sienten seguas para expresar su sexualidad, no serían capaces de elaborar el duelo abiertamente, de la misma manera que lo hacen los viudos y viudas, y ellos o ellas también han perdido a su pareja”. Estas cuestiones quedan muy bien ilustradas por un cuidador que se vió en esta situación (1994).
Para algunos ancianos, el duelo dura todo el resto de su vida; para otros, es el comienzo de una nueva forma de vivir, y una liberación de unas responsabilidades agotadoras. Algunos querrían establecer una nueva relación sexual: las posibilidades de encontrar a alguien con quien casarse son mucho mayores para los hombres que para las mujeres, pero muchas mujeres mayores no contemplarían una relación sexual fuera del matrimonio. Otras piensan distinto. Una mujer viuda entrevistada por un autor (1987) escribió: “tengo 81 años, y cuando mi marido vivía, el sexo me parecía la cosa más divertida del mundo, pero ahora soy una viuda, es difícil encontrara a alguien con quien jugar”. Expresando la misma idea de forma distinta, una de las mujeres entrevistadas en el informe Hite (1976) escribió: “estoy respondiendo su cuestionario porque pienso que no hay suficientes datos sobre las mujeres septuagenarias (yo tengo 78) no hay suficiente comprensión hacia la situación de una viuda. A mi edad y sin responsabilidades yo no deseo casarme pero sigo manteniendo mi interés por el sexo, lo que me hace parecer entre 15 y 20 años más joven de lo que soy. También me operaron del corazón hace 2 años, lo cual me ha rejuvenecido completamente. Quiero vivir al máximo de todas mis capacidades”. Una dificultad que puede surgir con las relaciones nuevas a esta edad proviene de la ansiedad o las expectativas sexuales que cada miembro de la pareja alberga sobre sí mismo y sobre el otro. Un reflejo de este fenómeno es lo que ha dado en llamarse “la impotencia del viudo”. Por desgracia, algunos nuevos matrimonios comportan nuevos problemas, incluyendo el abuso sexual.
Los ancianos que siempre han elegico vivir en solitario tendrán otras necesidades, y a menudo se adaptan mejor a su situación que los que se quedan solos tras el fallecimiento de la pareja. Este grupo de personas han sido poco estudiadas (v. para una revisión, 1973, para mujeres; el estudio no es comparable en el caso de los hombres, 1983).

Personas mayores solas y los profesionales que las cuidan

Las personas que se dedican a proporcionar cuidados (en cualquier profesión) pueden tener que afrontar los intentos sutiles de contactos sexuales por parte de los ancianos o ancianas a quienes cuidan. Estos intentos de contacto pueden ir desde invitaciones directas a acciones físicas, y pueden provocar una mezcla de sentimientos en el cuidador. La mayor parte de los cuidadores no desean contrariar a la persona mayor (a veces les preocupa provocar una violenta respuetsa de rechazo), pero tampoco quieren alentar sus acciones. Esta situación tan violenta incluye también el temor a que ellos mismos reaccionen de manera desproporcionada, y la constatación de que la sutil comprensión utilizada en la vida social ordinaria no les ayuda en estos casos. Cogido por sorpresa, el cuidador puede responder riéndose para ocultar lo violento que se siente, o puede intentar ignorar el hecho y actuar como si no hubiese ocurrido. Cualquiera de estas respuestas corre el riesgo de ser interpretada como un refuerzo (o en el mejor de los casos, de una manera ambigua) por el anciano. Si el anciano o la anciana intentan de nuevo un acercamiento, pronto estaremos ante una conducta problema. No obstante, el cuidador que debe afrontar el tema de la sexualidad es mucho más probable que de una respuesta clara: indicar de manera muy precisa que la necesidad de aquella persona debe entenderse pero no responderse de la manera que ella querría, mientras se conserva el afecto y el respeto por ambas partes (v. también estudios de 1998 y 1996).

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