Procainamida

Especialidades:
BIOCORYL (1 g. 1 vial y 250 mg. 20 caps.)

ACCION
Antiarrítmico del grupo Ia, reduce la velocidad de transmisión del impulso nervioso al bloquear el estado abierto del canal de sodio voltaje-dependiente, deprime la contractilidad cardiaca por bloquear los canales de Ca++. Posee menor actividad antimuscarínica que quinidina, por lo que deprime más la frecuencia sinusal y la conducción a través del nodo AV.

FARMACOCINETICA :
La procainamida por vía oral alcanza niveles plasmáticos comparables a los de la formulación inyectable. Su tmax es de 90-120 minutos tras la administración oral. La presencia de alimentos en el tracto canstrointestinal retrasa la absorción.
La procainamida atraviesa la barrera placentaria. Una fracción significativa de procainamida se metaboliza en el hígado a N-acetilprocainamida. Su semivida de eliminación es de aproximadamente 2,5-5 horas en pacientes con función renal normal.

INDICACIONES
– Arritmias ventriculares: tratamiento de las arritmias ventriculares documentadas (como taquicardia ventricular sostenida) amenazantes para la vida. La vía parenteral está especialmente indicada para arritmias de la anestesia.

POSOLOGIA
– Vía oral, adultos: generalmente, dosis inicial diaria total de hasta 50 mg/kg en varias dosis a intervalos de 3, 4 ó 6 horas según respuesta individual. La dosis de mantenimiento se calculará según respuesta clínica, peso, edad, excreción renal, acetilación hepática, estado cardíaco y estado general. Usualmente, personas de 40-50 kg, 1 g/12 h; de 60-70 kg, 1,5 g/12 h; de 80-90 kg, 2 g/12 h; más de 100 kg, 2,5 g/12 h.
– Vía im, adultos: inicialmente, 0,5 g seguido de 0,5-1 g a intervalos de 1-6 h según la respuesta.
– Vía iv (casos de urgencia), adultos: inicialmente 0,2-1 g. Practicar la inyección muy lentamente (no más de 1 ml/min) vigilando la presión arterial y teniendo a mano un vasoconstrictor por si se presenta hipotensión. En caso necesario, dejar pasar 4-6 horas antes de administrar una nueva dosis.
– Insuficiencia renal y/o hepática, ancianos, insuficiencia hepática: se recomienda utilizar dosis inferiores o prolongar los intervalos de dosificación.
– Normas para la correcta administración: Ingerir las formas orales enteras con un poco de agua. La vía im es más recomendable que la iv por su seguridad y relativa rapidez de acción.

CONTRAINDICACIONES
– Bloqueo cardíaco de 3º grado: la procainamida presenta efectos supresores del marcapasos nodal o ventricular y riesgo de asistolia en estos pacientes. El tratamiento con procainamida deberá interrumpirse si se produce un enlentecimiento significativo de la frecuencia ventricular sin aparición de signos de conducción A-V. En caso de bloqueo A-V de segundo grado o de los distintos tipos de hemibloqueo, debe evitarse o interrumpirse la administración.
– Hipersensibilidad: contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la procainamida o algunos de los componentes de la formulación, además de en pacientes sensibles a la procaína o a otros anestésicos locales de tipo éster. No deberá administrarse procainamida en pacientes en los que produzca dermatitis alérgica aguda, ásma o síntomas de anafilaxia.
– Lupus eritematoso sistémico.
– Torsade de Pointes.

PRECAUCIONES
– Postinfarto de miocardio: los agentes antiarrítmicos pueden presentar un riesgo significativo en pacientes con cardiopatía orgánica.
– Reacciones de hipersensibilidad/síndrome lúpico: La administración prolongada induce a menudo positividad en la pureba de anticuarpos antinucleares, con o sin síntomas de síndrome lúpico. Puede desarrollarse un lupus eritematoso medicamentoso especialmente en pacientes acetiladores lentos.
– Pacientes con insuficiencia medular previa o citopenia de cualquier tipo: se recomienda precaución especial en estos pacientes debido al riesgo de efectos hematológicos/discresias sanguíneas graves (agranulocitosis, depresión de la médula ósea, neutropenia, anemia hipolásica o trombocitopenia).
– Intoxicación por digitálicos: aunque la procainamida puede suprimir las arritmias por digital, en caso de alteración marcada simultánea de la conducción A-V, puede aparecer depresión adicional de la conducción con asistolia o fibrilación ventricular. Por ello, la administración de procainamida sólo se debe considerar tras interrumpir la administración de digital y cuando el tratamiento con potasio, lidocaína o fenitoína halla resultado ineficaz.
– Bloqueo cardíaco de 1º grado: se recomienda reducir la dosis. Si el bloqueo persiste, evaluar la continuidad del tratamiento.
– Predigitalización por aleteo auricular o FA: Los pacientes con flutter o fibrilación auricular deben someterse a cardioversión o recibir glucósidos cardíacos antes del tratamiento con procainamida con el fin de evitar una aumento de la conducción A-V que pudiera acelerar la frecuencia ventricular por encima del límite tolerable. La digitalización adecuada reduce la posibilidad de aumento brusco de la frecuencia ventricular, ya que, en este tipo de arritmia, la procainamida disminuye la frecuencia auricular.
– Insuficiencia cardiaca y cardiopatia isquemica aguda o cardiomiopatia: incluso una leve depresión de la contractilidad miocárdica puede reducir aún más el gasto cardíaco del corazon dañado.
– Insuficiencia renal: riesgo de acumulación del fármaco. Se recomiendan dosis menores.
– Miastenia grave: la procainamida puede empeorar los síntomas de esta enfermedad. Se recomienda una ajuste óptimo de la medicación anticolinesterásica. Al revertir una fibrilación auricular a ritmo sinusal por cualquier medio, el desprendimiento de trombos murales puede dar lugar a embolización.

ADVERTENCIAS

CONSEJOS :
Se recomienda realizar recuentos hematológicos completos, incluyendo fórmula y recuento leucocitario y plaquetario, a intervalos semanales durante los 3 primeros meses de tratamiento y de forma periódica en etapas posteriores.
Debe realizarse un recuento hematológico completo si el paciente presenta cualquier signo de infección, hematomas o hemorragias. Si se identifica agranulocitosis, depresión de la médula ósea, neutropenia, anemia hipoplásica o trombocitopenia, interrumpir el tratamiento. Los recuentos hematológicos suelen recuperar la normalidad en el mes siguiente a la suspensión.
Tras alcanzar y mantener las concentraciones plasmáticas terapéuticas (después de 1 día aproximadamente) y una respuesta electrocardiográfica y clínica satisfactoria, se recomienda monitorización de las constantes vitales y del electrocardiograma. Si se produce ensanchamiento del QRS superior al 25% o una prolongación importante del intervalo Q-T, deberá sospecharse la posibilidad de sobredosificación.
Además de las anteriores, se recomiendan obras pruebas como la determinación de la creatinina sérica o nitrógeno ureico (BUN) y de los anticuerpos antinucleares (ANA).

EMBARAZO :
Categoría C de la FDA. La procainamida atraviesa la placenta. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Algunos informes sobre el uso de procainamida en embarazadas no han registrado efectos adversos en el feto o neonato atribuibles a la procainamida o a la N-acetilprocainamida (NAPA). No obstante, existe riesgo de acumulación del fármaco e hipotensión materna que puede dar lugar a insuficiencia uteroplacentaria y arritmias ventriculares. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

LACTANCIA :
La procainamida y su metabolito activo (NAPA) se excretan y acumulan con la leche materna dando concentraciones aproximadas de 65 mg/l, cantidad que no parece alcanzar concentraciones séricas clínicamente significativas en el neonato. La Academia Americana de Pediatría considera la procainamida compatible con la lactancia materna. Sin embargo, los efectos a largo plazo son desconocidos, particularmente desarrollo de anticuerpos antinucleares y lupus eritematoso.

NIÑOS :
No se dispone de suficiente experiencia clínica en este grupo de edad. Contraindicado en menores de 18 años.

ANCIANOS :
No se han realizado estudios adecuados en este grupo de edad. No obstante, los ancianos pueden ser más propensos a la hipotensión (especialmente por vía parenteral o dosis muy elevadas). En ancianos con insuficiencia renal y/o cardiaca, la dosis y la frecuencia de la administración de procainamida deben ser modificadas según el grado de incapacidad funcional.

INTERACCIONES
– Antiácidos (aluminio fosfato): posible descenso de los niveles plasmáticos de procainamida, con inhibición de su efecto, por reducción de su absorción oral.
– Betabloqueantes (metoprolol, propranolol): posible aumento de las concentraciones plasmáticas de procainamida, por reducción del flujo sanguíneo hepático, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad.
– Bloqueantes neuromusculares (suxametonio): posible potenciación del bloqueo neuromuscular por adición de sus acciones.
– Caolín: posible reducción de los niveles plasmáticos de procainamida, con posible inhibición de su efecto, por reducción de su absorción oral.
– Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina B, corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes). Riesgo de prologanción del intervalo QT y aparición de torsade de pointes. Se recomienda extremar las precauciones, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.
– Inhibidores enzimáticos (amiodarona, cimetidina, ofloxacina, quinidina): posible aumento de los niveles séricos de procainamida, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Lidocaína: posible incremento de la toxicidad, por adición de sus efectos neurotóxicos.
– Ranitidina: posible descenso del aclaramiento renal de procainamida, con potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición competitiva de su mecanismo de excreción renal.
– Trimetoprim: posible aumento de los niveles plasmáticos de procainamida, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición competitiva de su mecanismo de excreción renal.
– Ziprasidona: Contraindicado. Riesgo de adición de efectos sobre la prolongación del intervalo QT.

REACCIONES ADVERSAS
– Cardiovasculares: hipotensión (poco frecuente); bloqueos cardíacos de segundo grado (raramente).
– Generales: síndrome lúpico (relativamente frecuente con el uso crónico) que comprende artralgia, dolor pleural o abdominal y a veces artritis, derrame pleural, pericarditis, fiebre, escalofríos, mialgia y lesiones hematológicas o cutáneas. Si la interrupción del tratamiento no revierte la sintomatología lúpica, los corticosteroides pueden resultar eficaces.
– Hematológicas: raramente, neutropenia, tromobcitopenia o anemia hemolítica. Se ha descrito agranulocitosis tras utilización repetida, en algunos casos con resultado fatal.
– Cutáneas: edema angioneurótico, urticaria, prurito, sofocos y rash maculopapular.
– Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, alteraciones del gusot y hepatomegalia con aumento de los niveles de transaminasas.
– Musculoesqueléticas: en casos aislados, con concentraciones subterapétuicas, debilidad muscular.
– Sistema nervioso: mareos o inestabilidad, debilidad, depresión y psicosis con alucinaciones.

SOBREDOSIS :
Los síntomas de sobredosis incluyen: ensanchamiento progresivo del complejo QRS, prolongación de los intervalos P-R y Q-T, descenso de las ondas R y T e incremento del bloqueo A-V. Puede producirse aumento de extrasístoles ventriculares o incluso taquicardia o fibrilación ventricular. Las concentraciones plasmáticas elevadas transitorias pueden producir hipotensión tras administración iv principalmente. Las concentraciones elevadas también pueden producir depresión del SNC, temblor e incluso depresión respiratoria.
Las concentraciones plasmáticas superiores a 10 µg/ml se asocian con signos de toxicidad, que se observan ocasionalemente en el rango de 10 a 12 µg/ml, más en el rango de 12 a 15 µg/ml y con frecuencia a niveles mayores de 15 µg/ml.
El tratamiento incluye medidas de soporte generales, vigilancia estricta, control de las constantes vitales y, posiblemente, administraicón de agentes presores por vía iv y soporte cardiorespiratorio mecánico. Generalmente, si es necesario, pueden administrarse agentes vasopresores después de una adecuada reposición de volumen. Se ha descrito que la infusión iv de lactato sódico 1/6 M reduce los efectos cardiotóxicos de procainamida. Siempre que sea posible, determinar las concentraciones plasmáticas de procainamida y NAprocainamida para evaluare el grado de toxicidad potencial y la respuesta al tratmiento. Tanto la procainamida como la NAprocainamida son eliminables mediante hemodiálisis, pero no por diálisis peritoneal. No se conocen antídotos específicos.

Enero 2009

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