Pronóstico

La evolución de la depresión se puede expresar como “historia natural”, basándose en los diferentes datos obtenidos a partir de un gran número de pacientes, o bien como evolución de un paciente determinado, según varias variables predictivas. Se conoce mucho más acerca de la primera que de la última.

Historia Natural

Alrededor del 60% de los pacientes deprimidos ancianos que han sido hospitalizados permanecen asintomáticos o experimentan recaídas seguidas de recuperación completa a los 6 años de seguimiento. La introducción en el mercado de los tricíclicos apenas modificó la evolución. En la tabla 19 se resumen los hallazgos de los metaanálisis de estudios hospitalarios.

Estudios menores de 24 meses (%) Estudios mayores de 24 meses (%)
Pronóstico Resultados Resultados combinados Resultados Resultados combinados
Bueno 25-68 43,7 18-34 27,3
Recaída con recuperación 11-25 15,8 23-52 32,5
Continuamente enfermo 3-69 22,5 7-30 14,2
Otros 8-40 22,5 23-39 30,9

En la categoría “otros” se incluyen los pacientes que fallecieron o desarrollaron una demencia antes de conocerse la evoluión.
Globalmente, tanto a corto (24 meses o menos) como a largo plazo (superior a 24 meses), cerca del 60% permanecieron asintomáticos o tuvieron futuras recaídas y/o recurrencias que respondieron al tratamiento. Sin embargo, uno de cada 5 pacientes presentarán síntomas crónicos. La evolución es mejor que en ancianos que viven en la comunidad y en pacientes de unidades médicas y quirúrgicas, donde unicamente uno de cada 5 pacientes se recupera (en estos grupos se han detectado unos índices muy bajos de diagnóstico y tratamiento, lo cual puede explicar esta discrepancia).

Evolución comparativa

Un concepto equivocado frecuente es que la depresión geriátrica tiene peor pronóstico que en pacientes más jóvenes. En la tabla 20 se resumen los hallazgos comparativos de 6 estudios recientes.

Estudio Edad (n) Resultados
Meats et al. (1991) 65+(56) Inferior a 65 (24) Al año, 68% de los ancianos se hallaban asintomáticos, comparado con el 50% de los jóvenes
Brodaty et al. (1993) 18-39 (104) 40-59 (77) 60+ (61) Sin diferencias significativas a un año y a los 4 años
Hinrichsen (1992) 60+ (127) El 72% recuperación al año; sin diferencias significativas con el estudio NIH con pacientes de diferentes edades
Hughes et al. (1993) 60+ (46) inferior a 65 (67) El grupo de mayor edad obtuvo una mejoría superior en la escala de la depresión (CES-D) que el grupo más joven
Reynolds et al. (1994) 32 ancianos; edad emdia 67 con pacientes con depresión recurrente El 80% recuperación con farmacoterapia y psicoterapia; similar a un estudio previo con jóvenes
Alexopoulos et al. (1996) Ancianos, edad media 75 (63) Jóvenes, edad media 55 (3) Tiempo de recuperación, utilizando análisis de supervivencia. El 60% de amboos grupoos se recuperan a los 6 meses

Todos muestran que la evolución enel anciano es igual o mejor que en pacientes deprimidos más jóvenes.
Entre los problemas de todos los estudios publicados se incluyen el bajo número de pacientes y la ausencia de información acerca del tratamiento. Por ejemplo, en el estudio de Murphy, a un escaso número de pacientes se les adminsitró TEC. Aún más sorprendente resulta el hecho de que únicamente 13 de 30 pacientes delirantes fueron tratados con TEC, a pesar de que este tratamiento suele ser muy eficaz en estso casos. La evolución está íntimamente relacionada con un tratamiento adecuado y, por tanto, puede haber sido un factor en el mal pronóstico de este grupo.

Mortalidad

Aunque los índices de recaída y cronicidad varían considerablemente, los de mortalidad son algo más uniformes. En un estudio la mortalidad al año fue de un 14% y a los 4 años, de 34%. Es muy superior a la esperada, teniendo en cuenta que en este grupo la mortalidad es, aproximadamente, del 5% anual. En algunos casos es de 2,5 veces superior a la esperada, principalmente debido a causas cardiovasculares. La explicación más lógica sería que aquellos con una mortalidadmás elevada tendrían un peor estado de salud desde el inicio, pero es poco probable que ésta sea la única causa. En un estudio, el grupo depresivo tenía mayor mortalidad que el grupo control.

Factores pronósticos

Las variables que mejor predicen la evolución se pueden dividir en factores generales y aquellos relacionados con las características clínicas del trastorno (Tabla 21)

Características clínicas de la enfermedad
Recuperación inicial lenta
Depresión inicial más grave
Duración mayor de 2 años
Tres o más episodios previos (recurrencia)
Historia previa de distimia
Síntomas psicóticos
Enfermedad cerebral en la sustancia blanca profunda y en los ganglios basales
Enfermedad cerebral difusa (p. ej., demencia)
Factores generales
Estrés crónico asociado con poca estimulación ambiental, crimmen y pobreza
Enfermedad física diagnosticada recientemente
Ser víctima de un crimen
Mala perecepción (no necesariamente tangible) del soporte social

Entre los factores adversos generales se incluyen el estrés crónico asociado con un entorno poco estimulante, el crimen y la pobreza, ser víctima de un crimen, baja percepción (aunque no necesariamente tangible) de soporte social y tener una enfermedad física grave. Es sorprendente que muy pocas características de la propia enfermedad pueden relacionarse directamente con un mal pronóstico. Las más indicativas son una recuperación lenta o incompleta, tres o más episodios previos, gravedad de la enfermedad, duración superior a los 2 años, y enfermedad cerebral orgánica.

Otras evoluciones

Otros aspectos de la evolución son la utilización de recursos por parte de los ancianos depresivos y la evolución social. Comparados con los depresivos jóvenes, los ancianos están en cama 1,5 veces más, pues

  • muchos depresivos con enfermedades físicas viven solos y son dados de alta sin estar recuperados totalmente
  • hay un mayor número de ideas delirantes en el anciano, y esto se relaciona con una recuperación más lenta.

Se conoce muy poco acera de la recuperación social. El desarrollo de la enfermedad suele ser más importante que las circunstancias sociales. Un autor ha detectado que los factores psicosociales tienen menos influencia en ancianos que en jóvenes, en términos de recuperación. Sin embargo, nuestros conocimientos son escasos. ¿Hasta qué punto los ancianos deprimidos reanudan sus actividades normales?; ¿cuantos de ellos ingresan en una residencia como consecuencia de la depresión?.
En resumen, el pronóstico inmediato para un episoio depresivo en el anciano es bueno. A largo plazo, sólo el 25% están completamente asintomáticos. Estos pacientes se caracterizan, en general, por la buena y rápida respuesta a los tratamientos convencionales y por el buen estdo de salud física. Para, aproximadamente, el 60% de los pacienets el probnóstico a largo plazo es bastante bueno ya que, o bien permanecen asintomáticos o tienen recaídas que pueden ser tratadas con éxito. Alrededor del 7-10% parece resistente a los tratamientos convencionales y un tercio mejoará pero tendrá algunos síntomas invalidantes, como ansiedad o hipocondría. Se conoce muy poco acerca de este último grupo. Finalmente, las recaídas son frecuentes y tienen lugar relativamente pronto; dos tercios ocurren dentro de los primeros 18 meses de seguimiento. Por tanto, en este período es fundamental un seguimiento cuidadoso. Por último, estos estudios no confirman que los pacientes con depresión evolucionen con mayor frecencia hacia la demencia, algo importante al proporcionar información al paciente y al cuidador.
La mayor tragedia en términos de evolución es evidentemente el suicidio, que se tratará en su capítulo.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

*