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Pruebas de función de la médula adrenal

mayo 4th, 2010 Posted in Varios

Determinaciones basales (catecolaminas en sangre y orina, metanefrinas y cromogranina A en plasma, ácido vanilmandélico en orina)
FUNDAMENTO
En condiciones normales, existe una producción fisiológica de catecolaminas (noradrenalina, adrenalina y dopamina) por parte de la médula adrenal que se metabolizan (metanefrinas y ácido vanilmandélico) y se excretan en orina. La cromogranina A se cosecreta con las catecolaminas.
OBJETIVO
Detectar elevaciones de catecolaminas o sus metabolitos en pacientes con sospecha de feocromocitoma.
CONDICIONES PREVIAS
Evitar estrés. Hacer dieta previa exenta de vainilla, plátanos, queso y chocolate.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Existen numerosas ssutancias capaces de modificar la concentración de catecolaminas (tablas 8 y 9) y por tanto de causar interferencias diagnósticas.

Tabla 8. Fármacos que interfieren con la eliminación urinaria de catecolaminas o sus metabolitos

Metabolito Aumento Disminución
Catecolaminas libres L-dopa, alfa-metildopa, anfetaminas, suspensión de clonidina Clonidina
Ácido vanilmandélico Clorpromazina, ácido nalidíxico, metocarbamol, suspensión de clonidina IMAO, contrastes radiológicos, clonidina
Metanefrinas IMAO, suspensión de clonidina, labetalol Clonidina, clofibrato, ácido nalidíxico, contrastes radiológicos

Tabla 9. Fármacos que afectan a la concentración plasmática de noradrenalina

Aumento Disminución Incierto
Minoxidil Clonidina Propranolol
Hidralazina alfa-metildopa Metoprolol
Suspensión de clonidiina Reserpina Atenolol
Fenoxibenzamina Guanetidina Timolol
Fentolamina Bromocriptina
Prazosín Haloperidol
Antidepresivos tricíclicos Clorpromazina
Metoclopramida alfa-metilparatirosina
Labetalol Cimetidina
Carvedilol
Anfetaminas
Nifedipino
Naloxona

PROCEDIMIENTO
Las catecolaminas en orina deben recogerse en un recipiente con ácido clorhídrico. Las determinaciones plasmáticas deben conservarse en EDTA y colocase en hielo para evitar su degradación. Es conveniente repetir la toma de muestras en el seno de una crisis hipertensiva o cualquier otra manifestación adrenérgica. Es importante anotar la sintomatología adrenérgica que acompaña a la toma de muestras (hipertensión, taquicardia, hiperhidrosis, etc.).
ANÁLISIS DISPONIBLES
HPLC.
INDICACIONES
Pacientes con sospecha de feocromocitoma, incluyendo aquellos con posible adenomatosis endocrina múltiple tipo 2A y 2B, enfermedad de Von Hippel-Lindau o neurofibromatosis de Von Recklinghausen y paragangliomas.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Ninguno.
INTERPRETACIÓN
La elevación de estos parámetros es compatible con feocromocitoma. La determinación de metanefrinas es la que posee mayor precisión y rendimiento diagnóstico (tabla 10).

Tabla 10. Sensibilidad y especificidad de las pruebas bioquímicas para el diagnóstico de feocromocitoma

Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Metanefrinas en plasma 99 89
Catecolaminas en plasma 84 81
Metanefrinas fraccionadas en orina 97 69
Catecolaminas en orina 86 88
Metanefrinas totales en orina 77 93
Ácido vanilmandélico en orina 64 95

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
Las interacciones farmacológicas (tablas 8 y 9) son las máximas responsables de falsos resultados.

Prueba de estimulación de catecolaminas con glucagón
FUNDAMENTO
La admistración de glucagón produce una excesiva estimulación de la secrección de catecolaminas en pacientes con feocromocitoma, por lo que la prueba puede emplearse en pacientes normotensos con sospecha de tumor productor de catecoalminas.
OBJETIVO
Detección funcional de feocromocitoma en pacientes normotensos.
CONDICIONES PREVIAS
Ayuno previo de 12 horas. Evitar estrés. Retirada de todos los fármacos con efectos adrenérgicos o antiadrenérgicos con 48 horas de antelación como mínimo. Disponer de una infusión de regitina (10 mg en 10 ml de suero fisiológico) para emplear en caso de crisis hipertensiva.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Agentes agonistas y antagonistas adrenérgicos.
PROCEDIMIENTO

  • Tomar una vía venosa, que se mantiene con una infusión de suero fisiológico.
  • Extraer sangre para catecolaminas plasmáticas y tomar prsión arterial y pulso.
  • Inyectar 2 mg. de glucagón por vía intravenosa en 1 minuto.
  • Tomar cada 30 s pulso y presión aretrial.
  • Extraer (1 y 2 min después de la inyección) sangre para determinar catecolaminas plasmáticas.

ANÁLISIS DISPONIBLE
HPLC
INDICACIONES
Paciente con sospecha de feocromocitoa (histtoria anterior indicativa, historia de feocromocitoma familiar, adenomatosis endocrina múltiple tipo 2A o 2B, enfermedad de Von Hippel-Lindau, Von Recklinghausen,a ntecedentes de crisis hiperteensiva inexplicable o provocada por anestésico).
CONTRAINDICACIONES
Presión arterial diastólica superior a 100 mmHg. Insuficiencia cardíaca. Cardiopatía isquémica. Aneurisma de aorta. Accidente cerebrovascular previo.
EFECTOS SECUNDARIOS
Reacción vagal, crisis hipertensiva.
INTERPRETACIÓN
La respuesta se estima como positiva cuando existe un aumento de catecolaminas superior en tres veces al valorr basal o bien si superan los 2.000 pg/ml. Habitualmente se acompaña de grran elevación tensional.
FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
Se derivan de la incorrecta inyeccióon de glucagón o de no cumplir los tiempos previstos de la toma de muestras.

Prueba de clonidina
FUNDAMENTO
El agonista alfa-adrenérgico de acción central, clonidina, inhibe la secrección de catecolaminas desencadenada por la activación normal del sisteema nervioso autónomo, pero es ineficaz sobre la seecrección por parte de feocromocitoma.
OBJETIVO
Confirmar o descartar el diagnóstico de feocromocitoma en pacientes con elevación de catecolaminas en sangre, habitualmente leve o moderada, sin otros signos morfológicos de tumor del sistema nervioso simpático.
CONDICIONES PREVIAS
Evitaar estrés. Ayuno previo de 12 horas. Retirada de todos los fármacos con efectos adreenérgicos o antiadrnérgics con 48 horas de antelación como mínimo.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Agentes agonistas y antagonistas adrenérgicos.
PROCEDIMIENTO

  • Tomar una vía venosa mantenida con infusión de suero salino.
  • 30 miinutos después, tomar sangre para determinar catecolaminas plasmáticas y tomar la presión arterial tres veces separadas por 1 minuto.
  • Administrar una dosis de 0,3 mg de clonidina por vía oral con agua.
  • Realizar tomas de presión arterial cada 30 minutos durante 3 horas.
  • Tomar muestras de sangre para catecolaminas a las 2 horas y 3 horas de administrada la clonidina.
  • No debe obtenerse la sangre coon torniquete. Las muestras deben colcarse en hielo de inmediato. A continuaciión deben centrifugarse almacenando el plasma a -70 ºC.

ANÁLISIS DISPONIBLES
HPLC para medida de catecolaminas libres.
INDICACIONES
Sospecha de feocromocitoma en pacientes con elevación leve o moderada de catecolaminas en sangre.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipotensión arterial, que es poco frecuente. Evitar hipotensión ortostática.
INTERPRETACIÓN
En condiciones normales, las catecolaminas deben descender por debajo de 500 pg/ml, a la vez que se reduce como mínimo el 40% del valor basal. En el feocromocitoma no se modifica.
FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
Los errores en la dosificación de clonidina, en el procedimiento analítico o en las tomas y conservación de las muestras son las principales responsables de posibles interpretaciones falsas.

Prueba de regitina
FUNDAMENTO
La regitina es un bloquueante alfa2-adrenérgico que reduce significativamente las cifras de tensión arterial en la crisis hipertensiva debida a feocromocitoma.
OBJETIVO
Obtener soporte clínico de la sospecha de feocromocitoma en pacientes con crisis hipertensivas.
CONDICIONES PREVIAS
Cifra de presión arterial diastólica superior a 110 mmHg.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Cualquier fármaco modulador de las cifras de presión arterial puede confundir una evolución de la misma atribuible de otro modo a la inyección de regitina.
PROCEDIMIENTO

  • Realizar tres tomas basales de presión arterial, que deben mostrar en todos los casos ciifras diastólicas superiores a 110 mmHg.
  • Inyectar por vía intravenosa 5 mg de regitina (fentolamina).
  • Realizar medidas de presión arterial cada 30 s tras la inyección durante 5 minutos.

INDICACIONES
Paciente con crisis hipertensiva por sospecha de feocromocitoma.
CONTRAINDICACIONES
Normo o hipotensión arterial.
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipotesnión arterial por bloqeuo alfa-adrenérgico. Taquicardia por ocupación de receptores beta-adrenérgicos e hipotensión arterial.
INTERPRETACIÓN
Un descenso de la tensiión aretrial de 35/25 mmHg repecto a la media dee las tomas basales constituye un dato significativo e indicativo de mediación adrenérgica en la crisis de hipertensión arterial.
FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
La prueba no es muy específica. Los efectos de otros antihipertensivos que el paciente ha tomado con antelación pueden ser causantes de falsos positivos.

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