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Pruebas de función pancreática exocrina

marzo 11th, 2010 Posted in Varios

La función del páncreas como glándula exocrina consise en la producción y secrección del jugo pancreático, que es rico en enzimas y bicarbonato. El jugo pancreático normal es incoloro e inodoro; tiene un pH de 8,0-8,3. El volumen total secretado en 24 horas es de 800-1300 ml.
La causa más frecuente de hipofunción e insuficiencia exocrina pancreática es, con mucho, la pancreatitis crónica. Se han propuesto diversas definiciones de esta dolencia. Sarner define pancreatitis crónica como “una enfermedad inflamatoria caracterizada por cambios morfológicos irreversibles y que típicamente causa dolor y/o alteraciones permanentes de la función del páncreas”. En ausencia de datos tisulares, el diagnóstico de pancreatitis crónica se basa en las características clínicas y en los hallazgos obtenidos con métodos de imagen y/o con los tests de función pancreática. Los tests de función pancreática deben valorarse como medidas de la función de la glándula y no como tests diseñados para el diagnóstico de una enfermedad específica. Al interpretar los resultados, es preciso tener en cuenta que existe un importante solapamiento entre los obtenidos en sujetos sanos y los observados en pacientes con enfermedad pancreática. Este solapamiento es debido en gran parte a la gran reserva funcional del páncreas. Se ha estimado que la insuficiencia pancreática no puede detecarse claramente hasta que al menos se ha setruido el 50% de las células acinares. Los signos clínicos secuandarios a insuficencia pancreática generalmente no aarecen hasta que se ha perdido el 90% del tejido acinar. Por este motivo, el diagnóstico correcto de pancreatitis crónica es sencillo en estasdios tardíos pero difícil en estados iniciales, en los que la función pancreática está sólo leve o moderadamente afectada. En la actualidad, existen numerosos métodos de imagen, invasivos y no invasivos, que constituyen el arma diagnóstica más importante en el diagnóstico de esta enfermedad. Los métodos que estudian la función exocrina del páncreas constituyen otra opción para establecer el diagnóstico de insuficiencia pancreática y complementan a los métodos de imagen, y además son útiles para evaluar la evolución y la respuesta al tratamiento sustitutivo en estos pacientes.
El diagnóstico de pancreatitis crónica mediante pruebas de laboratorio se basa en la determinación de los valores de ennzimas pancreáticas en el suero o en las heces, en la cuantificación directa de la secrección pancreática tras la estimulación exógena o endógena de la glándula y en la evaluación indirecta de la función pancreática analizando la capacidad del páncreas de digerir una comida de prueba. Algunos tests de función endocrina también desempeñan un papel en la práctica clínica. Las pruebas de función pancreática exocrina se clasifican atendiendo a sus principios metodológicos y se dividen en: invasivas (requieren intubación duodenal) y no invasivas (tabla)

Tabla 1. Pruebas de función pancreática exocrina

Invasivas (precisan intubación duodenal) No invasivas
Prueba de secretina Determinación de enzimas en suero
  • Isoamilasa pancreática
  • Tripsina inmunorreactiva
Prueba de Lundh Determinación de enzimas en heces
  • Quimiotripsina
  • Elastasa
Determinación de la acción de las enzimas
  • Prueba de bentiromida
  • Prueba de pancreolauryl
  • Prueba de aliento con C^14 ó C^13

Pruebas invasivas de función pancreática

Prueba de secretina-colecistocinina (pancreozimina) o secretina-ceruleína

La principal prueba invasiva, la prueba de secretina, se denomina también directa porque se estimula la secrección del páncreas mediante la administración intravenosa de secretina y colecistocinina o ceruleína. La secretina actúa principalmente estimulando la producción de jugo pancreático rico en bicarbonato mientras que la colecistocinina o pancreozimina estimula la secrección enzimática. La combinación de ambas proporciona una información completa sobre las secrecciones acinares (pancreozimina) y ductuales (secretina), que representan los dos productos básicos del páncreas exocrino. La ceruleína o la bombesina puede sustituir a la colecistocinina. Esta prueba de adminsitración combinada de secretina-pancreozimina o secretina-ceruleína (PSC) es la prueba de eleccción para el diagnóstico de pancreatitis crónica en fase precoz y el “patrón oro” para el diagnóstico de insuficencia pancreática como causa de esteatorrea. Sin embargo, es desagradable para los pacientes, laboriosa de realizar, difícil de interpretar y cara, por lo que generalmente sólo está disponible en centros de referencia. Además, existe una gran variabilidad entre los diferentes laboratorios, por lo que ha sido imposible una estandarización. Existe acuerdo en que se deben utilizar dosis de secretagogos que proporcionen una estimulación máxima y durante un período de tiempo suficientemente prolongado (al emnos 60 y hasta 90 min) para descubrir la reserva secretora del páncreas y permitir así una mejor distinción entre la función pancreática normal y anormla, especialmente en los casos con insuficiencia pancreática leve. Tras la estimulación de la secrección pancreática, se miden los productos de dicha secrección (bicarbonato, proteasas como quimiotripsina o tripsina, amilasa o lipasa) en los aspirados del jugo duodenal.

Tabla 2. Grados de insuficencia pancreática exocrina según los resultados de la prueba de la secretina y de la grasa en heces

Prueba de secretina-CCK
Insuficiencia pancreática exocrina Secrección de enzimas Concentración de CO3H- Grasa en heces
Leve Anormal Normal Normal
Moderada Anormal Anormal Normal
Grave Anormal Anormal Anormal

Prueba de Lundh
En esta prueba, la estimulación de la secrección pancreática se realiza mediante la administración de una comida estándar. El paciente ingiere una comida líquida de 300 ml compuesta de leche evaporada, aceite vegetal y dextrosa (6% de grasa, 5% de proteínas y 15% de hidratos de carbono). El contenido duodenal se aspira en cuatro ocasiones cada 30 minutos y se realiza la determinación de enzimas. Generalmente sólo se mide la actividad de tripsina; sin embargo, la determinación de lipasa y amilasa puede mejorar la sensibilidad.
Las comparaciones entre el test de secretina-CCK y el test de Lundh demuestran que el primero es más sensible para detectar formas leves de insuficiencia pancreática, mientras que para enfermedades avanzadas ambos son comparables.
La ventaja de este test es que proporciona un estímulo fisiológico del páncreas que es sencillo de administrar. Sin embargo, en la práctica, esta prueba ya no se realiza por las limitaciones que presenta:

  • La prueba depende de la liberación endógena de secretina y colecistocinina y sus resultados pueden alterarse cuando existe daño mucoso, como por ejemplo en la enfermedad celíaca. Por tanto, no puede distinguir entre malabsorción de causa pancreática y no pancreática.
  • La liberación de hormonas depende de la integridad del tracto gastroduodenal y saus resultados se alteran en pacientes sometidos a cirugía, como la gastrectomía parcial Billroth II.
  • No se puede determinar la capacidad máxima secretora del páncreas.

Pruebas no invasivas de función pancreática

Isoamilasa pancreática y tripsina inmunorreactiva en suero

Aunque la determinación de enzimas pancreáticas en suero (amilasa, lipasa) es esencial para el diagnóstico de pancreatitis aguda, no es útil en el diagnóstico de pancreatitis crónica. Si bien unos valores bajos de enzimas pancreáticas se han propuesto como indicativos de insuficiencia pancreática, su sensibilidad es baja, con valores predictivos positivos aceptables sólo en grados avanzados de insuficencia. Además, unas cifras normales no excluyen el diagnóstico. Por tanto, en la insuficiencia pancreática podemos encontrar valores séricos de enzimas pancreátias bajor, elevados o normales. Los valores de isoamilasa pancreática no tienen suficiente sensibilidad para ser utilizados como método de cribado de insuficiencia pancreática exocrina, pero tienen una elevada especificidad y por ello pueden ser útiles para determinar la etiología de una esteatorrea.

Tripsina, quimitripsina y elastasa 1 en heces

La tripsina y la quimiotripsina secretadas por el páncreas están presentes en el duodeno, mezcladas con el alimento ingerido y, excepto la fracción digerida en el tracto digestivo, son excretadas en las heces. La medición de estas enzimas en las heces ha sido usada para el diagnóstico de obastrucción del tracto pancreático o de insuficiencia pancreática. De estas dos enzimas, la estimación de tripsina fecal tiene menor sensibilidad, mientras que la quimiotripsina es significativamente más estable y permite mayor sensibilidad en la detección de insuficiencia pancreática.
La sensibilidad diagnóstica de la quimiotripsina fecal es elevada en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina grave. Inicialmente se emplearon métodos titrimétricos, los cuales eran difíciles de realizar y no muy específicos. Se han sustituido por métodos fotométricos usando un polipéptido sintético, más específicos. Los nuevos sistemas fotométricos tienen una sensibilidad del 80-90% en la detección de insuficiencia pancreática exocrina grave definida mediante la prueba de secretina-CCK, y una especificidad de 73-89%. Sin embargo, para la detección de una insuficiencia pancreática leve-moderada, la sensibilidad puede ser tan baja como del 21%. se consideran normales valores por encima de 3 U/g de peso seco. La alta fiabilidad de esta prueba en la insuficiencia pancreática grave y la facilidad para realizar la prueba han hecho que la quimotripsina fecal sea particularmente útil en la valoración de los niños con fibrosis quística. Se utiliza sobre todo para controlar la respuesta durante el tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas.
La elastasa 1, al contrario que otras enzimas pancreáticas, no se degrada durante el tránsito por el intestino, y la concentración en heces es de 5 a 6 veces más alta que en el aspirado duodenal. La elastasa en heces se correlaciona con la elastasa duodenal y con la producción duodenal de enzimas. La determinación está dismponible comercialmente por técnica ELISA, usando dos anticuerpos monoclonales específicos. Al detectarse por anticuerpos monoclonales contra elastasa humana, los resultados no se ven afectados por los suplementos orales con enzimas pancreáticos (que proceden de preparados porcinos). Se consideran normales valores por encima de 175-200 microg/g de peso seco. La fiabilidad de la elastasa fecal no es uniforme en los estudios realizados. La prueba de referencia es variable, comparándose con la prueba de secretina-CCK o con el diagnóstico de pancreatitis crónica mediante ecografía, TC O CPRE. La sensibilidad de la elastasa fecal en la insuficiencia pancreática exocrina grave (diagnóstico realizado mediante prueba de secretina-CCK) o en la pancreatitis crónica grave (diagnóstico realizado mediante CPRE y TC) es del 82-100%. Sin embargo, en insuficencia pancreática exocrina leve o pancreatitis crónica leve la sensibilidad va del 0 al 47%.
Las conclusiones que se pueden sacar de los artículos publicados hasta la fecha son:

  • La sensibilidad diagnóstica de la elastasa fecal es baja en pacientes con estadios precoces de insuficiencia pancreática exocrina. Sin embargo, es buena en pacientes con estadios graves, con esteatorrea; y sus valores se correlacionan con el estadio de la pancreatitis crónica, de forma que los apcientes con estadios más graves de pancreatitis crónica presentan los valores más bajos de elastasa fecal.
  • Comparada con la quimiotripsina en el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina o pancreatitis crónica, tiene una sensibilidad mayor y una especificidad similar.
  • Comparada con la prueba de pancreolauryl en el diagnóstico de insuficencia pancreática exocrina o pancreatitis crónica, tiene sensibilidad similar pero mayor especificidad, al no verse tan influida por alteraciones gastrointestinales, principalmente la gastrectomía parcial
  • Los resultados presentan poca variabilidad entre muestras, incluso menor que la quimiotripsina fecal.
  • Ofrece buena estabilidad a temperatura ambiente durante al menos una semana, lo que evita falsos resultados durante el procesamiento de las muestras.
  • El principal problema son los falsos positivos en pacientes con esteatorrea secundaria a enfermedad del intestino delgado, sobre todo en relación con sobrecrecimiento bacteriano (consumo por las bacterias de la elastasa durante su tránsito intestinal), intestino corto y pacientes con diarrea acuosa (por dilución de la muestra). Por tanto, presenta los mismos problemas que otras pruebas de función pancreática no invasivas por la baja sensibilidad diagnóstica en formas precoces, con la ventaja de su mayor sencillez.

Grasa en heces

En los pacientes con enfermedad pancreática, la esteatorrea ocurre cuando la producción de lipasa cae por debajo del 5-10% de los valores normales. Por lo tanto, la medición de grasa en las heces de 72 horas en un sujeto que ingiiere una cantidad adecuada de grasa en la dieta (70-120 g/día) es considerada una forma efectiva de diagnosticar esteatorrea. En la actualidad, la cuantificación de grasa en las heces de 72 horas es el método considerado “patrón de oro” para la detección de esteatorrea.
Normalmente, el 7% o menos de la grasa ingerida aparece en las heces. En personas sanas, la excrección fecal diaria de grasas es inferior a 6 g y permanece constante incluso si la ingesta de grasas aumenta asta 100-125 g/día. Sin embargo, la excrección fecal de grasa puede aumentar en enfermedades que cursen con diarrea aunque no exista malabsorción. Se han registrado valores de hasta 14 g/día en voluntarios en los que se indujo diarrea y en pacientes con un peso de heces superior a 1.000 g/día. por lo tanto, un incremeento escaso en la grasa fecal excretada en un paciente con diarrea no indica necesariamente la existencia de malabsorción y deberían realizarse otros estudios para filiar la causa de la diarrea. La determinación de grasa en heces de 3-5 días reduce la variabilidad y los errores que pueden ocurrir en recogidas de menos tiempo, y permite además estudiar el peso medio de las heces diarias, que está aumentado en los pacientes con esteatorrea (más de 200 g/día).
Es importante tener en cuenta que la cuantificación de grasa en heces no distingue entre las múltiples posibles causas de esteatorrea. Puesto que la esteatorrea sólo aparece en casos de insuficiencia pancreática avanzada, la medición de grasa en heces no es útil para el diagnóstico de insuficiencias leves o moderadas. Además, esta determinación no es específica de enfermedad pancreática.
Se han desarrollado diversos tests para conseguir un estudio de la excrección fecal de grasa más rápida y sencilla, pero ninguno ha reemplazadoo al estudio en heces de 72 horas.

  • Tinción de Sudán: un examen microscópico simple de las heces (en una muestra de una deposición) permite detectar grasa y es casi tan sensible como la medición cuantitativa descrita, de forma que, si se realiza correctamente, puede detectar más del 90% de los pacientes con esteatorrea clínicamente relevante.
  • Análisis de reflectancia con infrarrojos (NIRA): es un nuevo método que puede llegar a ser el procedimiento de elección para estudiar la malabsorción de grasas. Esta técnica es igual de precisa y consume menos tiempo que la cuantificación en 72 horas, y permite la medición de grasa, nitrógeno e hidratos de carbono en la misma muestra. Se está utilizando con mayor frecuencia en Europa.
  • Test del aliento con trioleína marcada con C^14: consiste en la cuantificación del CO2 espirado tras ingerir una comida-prueba que contiene el triglicérido trioleína marcado con C^14. La interpretación de los resultados no es sencilla y existe gran variabilidad, dependiendo de enfermedades concomitantes e incluso de la edad, por lo que su uso clínico no se ha extendido
  • Test del aliento con trioleína marcada con isótopos estables: el fundamento es el mismo que con el método descrito anteriormente, pero se utilizan isótopos estables, evitando de esta manera la exposición a isótopos radioactivos. Aunque estos tests no tienen utilidad en el diagnóstico de pancreatitis crónicas leves o moderadas, su uso se está incrementando para descartar la malabsorción de grasas en sujetos con diarrea crónica y para controlar el tratamiento con enzimas pancreáticas. En un futuro es posible que estos tests tengan mayor aplicación clínica, si se desarrollan sustratos específicos de determinadas enzimas pancreáticas que se producen en cantidades mucho menores que la amilasa o la lipasa; de esta forma, se podrá detectar el daño pancreático en estadios más precoces. Otro problema por resolver para que se utilicen ampliamente en la práctica clínica habitual es su alto coste, y conseguir una estandarización de la técnica, ya que se sabe que determinadas circunstancias externas, como el ejercicio físico, pueden influir en los resultados.

Prueba del pancreolauryl

Esta prueba se basa en la hidrolisis del dilaurato de fluoresceína, administrado por vía oral junto un desayuno estándar, por la colesterolesterasa pancreática; se libera fluoresceína, que se absorbe en intestino, se conjuga en hígado, se libera a la sangre y se excreta por orina. Para su realización debe suspenderse, desde 5 días antes, el tratamiento con enzimas pancreáticas, así como con vitamina B12 y preparados con sulfapiridina para no provocar interferencias. Según normas del fabricante, se administran fluoresceína esterificada (fluoresceína dilaurato) y 2 días después, como control, fluoresceína no esterificada. La administración de la fluoresceína de control permite corregir los resultados anormales por alteración de la absorción intestinal, distribución o excrección de fluoresceína. Durante las 10 horas siguientes a la administración de fluoresceína, se recoge la orina y se mide la fluoresceína en orina, y se calcula el porcentaje relativo de la excrección urinaria de fluoresceína. Se consideran anormales valores menores del 20% y normales por encima del 30%. Entre 20 y 30% el resultado no es concluyente. Tanto en la prueba del pancreolauryl como en la prueba de la bentiromida, los resultados se pueden determinar en suero o en orina, pero la determinación en suero es más sencilla de realizar y se eliminan errores derivados de la recogida de orina. La de pancreolauryl es probablemente la mejor prueba de función pancreática exocrina no invasiva por su mayor sensibilidad en grados moderados de disafunción pancreática. En la insuficiencia pancreática grave, la sensibilidad se acerca al 100% y es del 93% (al menos en un estudio) en grados moderados; en otros estudios, la sensibilidad baja al 40% en grados leves o moderados de insuficiencia pancreática. Puede haber falsos positivos en la gastrectomía, enfermedad hepatobiliar o enfermedad de la mucosa del intestino delgado como enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal; se obtiene una especificidad entre el 46 y el 97%, dependiendo de las características del grupo control. En la llamada prueba del pancreolauryl modificada, se mejoran los resultados mediante la administración intravenosa de secretina inmediatamente antes (para inducir un “lavado” de las enzimas almacenadas en el páncreas) y de metoclopramida inmediatamente después del desayuno estándar (para estimular el vaciamiento gástrico), midiendo los valores séricos de fluoresceína cada 30 minutos durante 4 horas. Esta modificación produce un pico sérico de fluoresceína más precoz y mejora la distinción entre sujetos normales y pacientes con pancratitis crónica con deterioro moderado de la función renal.
En la tabla 3 se describe el procedimiento utilizado para realizar este test.

Tabla 3. Procedimiento para el test de pancreolauryl (modificado, en suero)

  • Tras una noche de ayuno, tomar una muestra de sangre basal
  • Administración intravenosa de secretina (1 U/kg de peso) en bolo
  • Consumo de una comida estándar: 40 g de pan blanco con 20 g de mantequilla y 200 ml de té sin azúcar. Se mezcla el contenido de dos cápsulas de dilaurato de fluoresceína (1 mmol) con la mantequilla
  • Administración intravenosa de metoclopramida (10 mg) en bolo
  • Extracción de suero a los 30, 60, 120, 150, 180 y 140 min para medición de fluoresceína

La eficacia clínica de la prueba de pancreolauryl modificada para el diagnóstico de pancreatitis crónica se ha comparado con la CPRE (como estándar de referencia); se ha obtenido una sensibilidad del 82% y una especificidad del 91%, usando un valor de corte de 4,5 microg/ml. En pacientes con pancreatitis crónica leve o moderada (según criterios de Cambridge) la sensibilidad fue del 52%. La sensibilidad de la prueba puede optimizarse si se realiza el cálculo de la concentración de fluresceína aplicando un factor de calibración específico de la muestra, de tal modo que se alcanzan sensibilidades del 75 y 100% en pacientes con pancreatitis crónica leve y moderada, respectivamente.

Prueba de la bentiromida

El péptido sintético NBT-PABA (ácido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico) es selectivamente escindido por la quimioterapia pancreática en NBT y PABA. El PABA es absorbido en el intestino, conjugado en el hígado y excretado por la prina en forma de arilaminas. Aunque este test mide todas las arilaminas presentes en la orina, la cantidad de éstas es normalmente insignificante comparada con las derivadas de la administración de bentiromida, siempre que se hayan evitado ciertas sustancias que pueden interferir los resultados. Se administra NBT-PABA por vía oral y se estimula el páncreas con una comida de prueba como la usada en el test de Lundh o mediante la ingesta de una mezcla de aminoácidos. A continuación, se recoge la orina durante las 6 a 9 horas siguientes y se calcula el porcentaje de PABA excretado por orina. Se considera normal la excrección urinaria del 50% o más de la dosis administrada.
Se ha publicado un amplio abanico en cuanto a la sensibilidad del test de PABA para la detección de insuficiencia pancreática. En pacientes con insuficiencia pancreática grave y malabsorción, la sensibilidad es del 80-90%. En los casos con insuficencias leves o moderadas, la sensibilidad está en torno al 40%. para mejorar la especificidad, se han desarrollado diversas modificaciones de este test. La administración de PABA libre en un día separado o la administración de PABA marcado con C^14 simultáneamente con el NBT-PABA puede identificar pacientes con test anormal debido a daño en la mucosa del intestino delgado (en estos casos, se detectarían unos valores bajos del PABA marcado isotópicamente en orina).
Diversos factores pueden interferir con esta prueba, tales como la cirugía gástrica previa, las enfermedades del intestino delgado, la enfermedad hepática, la insuficiencia renal, el suo de ciertos fármacos (especialmente antibióticos analgésicos, sulfonamidas y diuréticos), y ciertos alimentos como ciruelas y arándanos (por lo que se recomienda evitarlos durante 2-3 días antes de la realización del test).
No está adecuadamente estandarizada la dosis que debe ser administrada, aunque se considera que los mejores resulatdos del test (sensibilidad del 60-100%) se obtienen con dosis en torno a 500 mg. la prueba es más fiable y se obtienen resultados en suero en lugar de en orina.

Otras pruebas de función pancreática

Se han desarrollado otras pruebas indirectas no invasivas que intentan mejorar la sensibilidad de los tests clásicos para el estudio de pacientes con insuficiencia pancreática leve o moderada. Entre ellas se incluye la medición en plasma de aminoácidos y polipéptidos pancreáticos. Sin embargo, ninguno de estos tests ha conseguido mejorar la sensibilidad de los métodos clásicos previamente descritos. Además, algunos de los tests nuevos requieren el uso de isótopos radioactivos o un equipamiento caro, lo que hace que su utilización no se haya generalizado.

Función pancreática exocrina tras pancreatitis aguda

La función pancreática está frecuentemente alterada tras un brote de pancreatitis aguda, y mejora gradualmente durante un período de tiempo que depende de la gravedad del brote agudo. Tras una pancreatitis aguda edematosa leve, la recuperación funcional es rápida y ocurre en un período de pocas semanas en la mayoría de los pacientes. Tras un episodio de pancreatitis necrosante, la normalización de los tests de función exocrina depende de la extensión de la necrosis, y la insuficiencia exocrina puede durar años e incluso no recuperarse. Este hallazgo es congruente con el hecho de que la pancreatitis aguda grave no siempre se resuelve con una restitutio ad integrum, sino que puede ocurrir que persista daño en la glándula o que incluso se desarrolle una pancreatitis crónica. El seguimiento de estos pacientes mediante test de función exocrina pancreática es importante para determinar la evolución de la enfermedad.

Test de función pancreática endocrina

En estadios avanzados de pancreatitis crónica, se detecta frecuentemente alteración en la función endocrina de la glándula. Sin embargo, la determinación de los valores de glucemia basal, y los valores séricos de péptido C o el test de sobrecarga de glucosa tienen poco valor en el diagnóstico y estadificación de la pancreatitis crónica. La determinación de los valores deglucagón plasmáticos tras la infusión de arginina puede ser útil para diferenciar la diabetes primaria de la diabetes secundaria a pancreatitis crónica, ya que la respuesta del glucagón a arginina sólo se altera en la pancreatitis crónica. La medición del polipéptido pancreático tras una comida de prueba o tras la infusión de secretina o de ceruleína puede ser útil en el diagnóstico y gradación de la pancreatitis crónica, pero la sensibilidad de este test en estadios iniciales es muy baja.

Conclusiones

No existe en la actualidad una prueba de función pancreática indirecta que realmente sea útil para resolver los problemas de la práctica clínica diaria: el diagnóstico de la insuficiencia pancreática exocrina de grado leve o moderado y el diagnóstico diferencial entre diarrea esteatorreica pancreotogénica y no pancreatogénica. En pacientes con dolor abdominal de posible origen pancreático con TC y CPRE normales, las pruebas de función pancreática exocrina no invasivas no son lo suficientemente sensibles. Por otra parte, en pacientes con malabsorción en los que no existe una causa extrapancreática evidente, no son lo suficientemente específicas por su elevada tasa de falsos positivos. Por tanto, la prueba de secretina-CCK sigue siendo necesaria en la práctica clínica diaria por ser la única con elevada sensibilidad y especificidad. La determinación de enzimas pancreáticas en suero, tanto basal como tras estimulación hormonal, no es de uso habitual por el escaso rendimiento diagnóstico. Una excepción es la determinación de tripsina inmunorreactiva en sangre de cordón umbilical como cribado neonatal de fibrosis quística. Las concentraciones de aminoácidos en sangre tras estimulación hormonal pueden ser de utilidad, pero queda aún por demostrar su valor clínico. La quimioterapia en heces es sensible y específica en casos de insuficencia pancreática exocrina grave. En la población infantil, la mayor parte de los casos de insuficencia pancreática es secundaria a fibrosis quística, en la que la insuficiencia pancreática habitualmente es grave (con esteatorrea) y se desarrolla rápidamente. Por este motivo, y porque la determinación de quimiotripsina en heces es barata y fácil de realizar (sólo requiere una muestra aislada en heces), es el procedimiento de elección para determinar la presencia de insuficiencia pancreática en pediatría. La elastasa fecal parece ser la prueba de función pancreática no invasiva más sensible, incluso por encima del test de pancreolauryl, pero deberá demostrarse su utilidad en la práctica clínica diaria. En cualquier caso, al igual que el resto de pruebas no invasivas, la sensibilidad diagnóstica en formas leves de pancreatitis sigue siendo baja.

Algoritmo diagnóstico de pancreatitis crónica
El algoritmo diagnóstico actual de pancreatitis crónica se muestra en la imagen.
En un paciente con dolor abdominal crónico o recurrente, la exploración inicial de elección es la ecografía abdominal. El establecimeinto posterior del diagnóstico de pancreatitis crónica depende de una serie de exploraciones que incluyen pruebas de imagen y test de función pancreática. Si el curso clínico o los hallazgos ecográficos sugieren una pancreatitis crónica, se puede establecer o descartar este diagnóstico mediante técnicas de imagen invasivas (ERCP y/o ecoendoscopia) asociadas a test de función pancreática (pancreolauryl o elastasa). En el caso de la pancreatitis de origen alcohólico, se requiere seguimiento evolutivo aplicando las mismas exploraciones en diferentes períodos de tiempo en función del curso clínico del paciente. Otras exploraciones (TC o test de función invasivos, como la estimulación con secretina) se reservan para casos con problemas específicos. La función pancreática endocrina se estudia mediante controles periódicos de los valores séricos de glucosa en ayunas y, en el caso de que sean normales, mediante una sobrecarga oral de glucosa (p. ej., en el momento del diagnóstico inicial y tras reactivaciones agudas del proceso pancreático).

Referencias

Betés M, Herraiz M. Pruebas de función pancreática exocrina. En: Prieto JMª, coordinador. La clínica y el laboratorio. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2006. p. 317-30.

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