Pruebas funcionales del intestino delgado

Las funciones esenciales del intestino delgado son la digestión y absorción de nutrientes y la secrección de agua y electrólitos. En las tareas de digestión y absorción influyen además de forma decisiva las secrecciones gástrica, biliar y sobre todo pancreática, por lo que es preciso investigar todas ellas, además de la función absortiva intestinal, cuando se sospecha una malabsorción.
Se entiende por maldigestión la hidrolisis de los nutrientes (hidratos de carbono, proteínas, grasas) en sus componentes esenciales (monosacáridos, aminoácidos, ácidos grasos libres, glicerol) por efecto de las enzimas presentes en la luz gastrointestinal o en el ribete en cepillo de los enterocitos. Tras la digestión tiene lugar la absorción, es decir, el paso a sangre (o linfa en caso de los quilomicrones) de los elementos básicos de la dieta a través de la mucosa intestinal. Aunque el término malabsorción designa específicamente la presencia de alteraciones en este paso transmucoso, tal defecto puede ser ocasionado no sólo por lesión de la mucosa intestinal, sino también por deficiencia en la digestión. Por ello, tanto la maldigestión como la alteración de la función absortiva intestinal son causa de malabsorción, por lo que se aplica este término a los dos tipos de afección. La malabsorción puede ser global o parcial (de alguna sustancia concreta, p. ej., la lactosa).

Pruebas de absorción de grasas

Disponemos de diferentes pruebas para detectar la malabsorción de grasas (esteatorrea). Entre todas ellas, la más fiable continúa siendo la estimación cuantitativa del contenido de grasa en las heces.

Estudio cuantitativo de grasa en heces

La determinación directa del contenido de grasa en las heces se realiza mediante la prueba de Van der Kamer. Durante 3 días, el paciente debe recibir una dieta con una cantidad fija de lípidos (entre 80 y 100 g) y recoger las heces durante este período de tiempo. Tras la extracción de las grasas se cuantifican los triglicéridos. Aunque fiable, esta técnica es engorrosa debido a la necesidad de manipulación de las heces y ello ha supuesto cierto abandono en su aplicación. Es normal una excrección menor de 6 g/día. Por encima de 10 g. se considera patológica. Entre 15 y 35 g. se habla de esteatorrea moderada y si la esteatorrea excede los 40 g se considera grave. Es importante tener presente que la estimación cuantitativa del contenido de gras en las heces no permite establecer la causa de la esteatorra para lo que es necesario realizar otros estudios complementarios.
A continuación se citan otras pruebas más sencillas y rápidas de realizar que han sido evaluadas para el diagnóstico de la malabsorción de grasas. Ninguna de ellas ha conseguido desplazar definitivamente el test de Van der Kamer.

Tinción con Sudán III (examen cualitativo)

El análisis de la presencia de grasa mediante examen microscópico de una muestra aislada de heces puede tener valor predictivo positivo pero no negativo. La sencillez del procedimiento supone una ventaja para su uso clínico. Se realiza tiñendo una muestra de heces extendida sobre el portaobjetos con Sudán III. La inspección posterior en el microscopio permite identificar los glóbulos de grasa que aparecen teñidos de color rojo. La correlación entre los resultados de la tinción de Sudán y del análisis cuantitativo de la grasa es variable. Recientemente se ha comunicado una sensibilidad del 78% y una especificidad del 70% para la detección de esteatorrea con este método.

Test del aliento para la malabsorción de grasa

El principio básico de la prueba de aliento con trioleína-C^14 es la medición de CO2^14 en el aire espirado después de la ingestión de un triglicérido que ha sido previamente marcado con C^14. Se administra por vía oral trioleína-C^14 y se toman muestras del aire espirado a las 3, 4, 5 y 6 horas en las que se determina la radioactividad. Se considera normal un valor espiratorio máximo superior a un 3,4% de la dosis administrada. Con valores inferiores a este porcentaje se considera la prueba positiva e indica malabsorción de lípidos. Existe un cierto paralelismo entre los valores registrados y la gravedad de la esteatorrea. En pacientes obesos puede aparecer hasta un 25% de falsos positivos, pero en general se considera una técnica fiable y más aplicable que el test de Van der Kamer. La posibilidad de utilizar C^13 (un isótopo no radioactivo) para marcar los triglicéridos mejora la seguridad de la técnica.

Caroteno sérico

La determinación del caroteno sérico se ha utilizado como análisis cualitativo de la malabsorción de grasa. Debido a que apenas se almacena en el organismo, su valor en suero depende tanto de la ingesta de alimentos que lo contienen como de la absorción de sustancias liposolubles. Los valores normales oscilan entre 50 y 70 microg/dl. Unos valores por debejo de 47 microg/dl son altamente indicativos de la presencia de esteatorrea.

Pruebas de absorción de hidratos de carbono

Como regla general, las pruebas que determinan la malabsorción de hidratos de carbono o bien miden directamente la absorción de nutrientes específicos después de una dosis de prueba o bien se fundamentan en la fermentación de los azúcares no digeridos por las bacterias intestinales.

Prueba de la D-xilosa

Esta prueba mide la capacidad de absorción del intestino delgado proximal. La D-xilosa es un monosacárido que puede ser absorbido tanto pasivamente como por absorción facilitada. La dosis utilizada habitualmente puede ser absorbida por diafusión pasiva, de tal forma que esta prueba refleja la permeabilidad del intestino delgado proximal y no un defecto específico en la absorcion de esta pentosa. De la cantidad ingerida se excreta en la orina un 50%.
Después de una noche de ayuno el paciente ingiere una dosis de 25 g de D-xilosa, y se recogen muestras de orina en las siguientes 5 horas. Tambien se extrae una muestra de sangre 1 horas después de la ingesta. La excrección normla de D-xilosa es de 6,0+-1,5 g (el límite inferior en individuos sanos mayores de 65 años es de 3,5 g). Valores por debajo de estas cifras o una concentración plasmática menor de 20 mg/dl sugieren una alteración en la absorción. Esta prueba no se altera en casos de insuficiencia pancreática ya que las enzimas pancreáticas no son necesarias para la absorcion de la xilosa.
Hay que tener presente que pueden aparecer falsos positivos si la recogida de orina no ha sido correcta, en pacientes deshidratados o con insuficiencia renal y en aquellos que presentan un vaciamiento gástrico enlentecido. En estas situaciones puede disminuir la excrección urinaria, aunque las concentraciones séricas se mantienen dentro del rango normal.

Prueba de la tolerancia a la lactosa

El test de tolerancia a la lactosa distingue con facilidad la malabsorción de este disacárido. La intolerancia a la lactosa es resultado del déficit de lactasa en el ribete en cepillo de los enterocitos. Esta enzima es necesaria para desdoblar la lactosa en galactosa y glucosa. Su deficiencia ocasiona retención de lactosa no absorbida en la luz intestinal, lo que ocasiona diarrea osmótica cuando se ingieren productos lácteos.
Después de la administración por vía oral de 50 g de lactosa, se comprueban los valores de glucosa en sangre a los 0, 60 y 120 minutos. Un incremento en las cifras de glucosa menor de 20 mg/dl junto con la aparición de síntomas digestivos (molestias en epigastrio, borborigmos, diarrea) es suficiente para establecer el diagnóstico. Pueden aparecer falsos positivos en pacientes con diabetes o con sobrecrecimiento bacteriano.

Prueba de aliento con isótopos marcados

En circunstancias normales, todos los hidratos de carbono digeribles son absorbidos en el yeyuno. Cuando hay malabsorción de hidratos de carbono, los azúcares pasan al colon donde son metabolizados por la flora local para dar lugar a distintos metabolitos, entre ellos CO2 y H2. Ambos gases pasan a la sangre y son eliminados por los pulmones. Se han diseñado diferentes pruebas que utilizan H2, CO2^14 o Co2^13 para marcar los distintos azúcares cuya absorción se quiere estudiar (lactosa, fructosa, etc.).
En concreto, la prueba de aliento con hidrógeno para el estudio de intolerancia a la lactosa, consiste en la medida de este gas en el aire espirado 90 minutos después de la ingesta de 50 g de lactosa. En condiciones normales, se detectan 15 ppm. Si se registran 20 ppm o más la prueba se considera positiva e indica que existe una intolerancia a este azúcar. Esta prueba puede resultar positiva en presencia de un sobrecrecimiento bacteriano, ya ques e produce fermentación luminal de los azúcares en los tramos altos del intestino. De hecho, como más adelante se detalla, algunas pruebas que se utilizan para confirmar la presencia de un sobrecrecimiento bacteriano son similares. La diferencia radica en el tiempo transcurrido entre la ingesta del sustrato y la medición del metabolito en el aire espirado: en presencia de malabsorción de hidratos de carbono, el pico aparece más tardíamente.

Pruebas de absorción de proteínas

La aplicación de pruebas específicas para determinar la malabsorcion de proteínas tiene poca utilidad en la práctica clínica habitual. Las diferentes pruebas son técnicamente dificutosas y la pérdida de proteínas por el intestino ocurre fundamentalmente en el caso de una enfermedad celíaca grave, una enteropatía pierde proteínas o en la insuficiencia pancreática.
El examen microcópico de las heces puede ser útil para sugerir un déficit en la absorción de proteínas (creatorrea). La presencia de fibras estriadas de la carne poco modificadas orienta a una maldigestión de origen pancreático, pero tiene escaso valor para el diagnóstico de una malabsorción de origen intestinal.
En situaciones de pérdida masiva de proteínas a la luz intestinal, la infusiñon de albúmina marcada con Tc^99m puede faciliatr la localización del sitio exacto de la pérdida mediante el estudio posterior con gammacámara.
Existe una estrecha correlación entre las concentraciones plasmáticas de citrulina y arginina y la longitud del intestino delgado. En pacientes con síndrome de intestino corto, la detrminación plasmática de citrlina postabsorción puede utilizarse para estimar la función absortiva del segmento de intestino delgado residual y ayuda a determinar la probabilidad de fracaso intestinal permanente.

Pruebas de absorción de vitaminas

Prueba de Schilling

La prueba de Scilling se utiliza en la práctica clínica para diferenciar entre las causas gástrica e intestinal de déficti de vitamina B12. Hoy en día ha perdido interés su aplicación en el estudio de la insuficiencia pancreática y del sobrecrecimiento bacteriano, ya que se dispone de otras técnicas más precisas para el estudio de dichos síndromes. Incluso para el diagnóstico de la anemia perniciosa, la posibilidad de confirmar la atrofia gástrica en una biopsia tomada por endoscopia, junto con la determinación en suero de anticuerpos disrigidos contra las células parietales o contra el factor intrínseco están haciendo que esta técnica haya entrado en desuso.
La primera parte de la prueba consiste en administrar una pequeña dosis oral de vitamina B12 marcada con un isótopo radioactivo, a la vez que se inyecta por vía intramuscular una dosis mayor que no has ido marcada con el objeto de saturar los trnasportadores de la vitamina. La vitamina B12 radioactiva absorbida en el intestino es excretada por la orina. Cuando en una muestra de orina de 24 horas se recoge menos de un 7-10% de la dosis adminsitrada, se confirma el diagnóstico de malabsorción. La segunda parte de la prueba permite localizar el origen de la malabsorción mediante la administración ulterior de factor intrínseco por vía oral. En pacientes con anemia parniciosa, la prueba de Schilling se normaliza en esta segunda parte. Esta prueba exige una recogida exacta de orina.

Pruebas de absorción de sales biliares

La malabsorción de sales biliares ocurre sobre todo en presencia de una resección de íleon terminal de más de 100 cm o cuando éste se encuentra afectado por alguna dolencia, esencialmente la enfermedad de Crohn. La posibilidad de hacer un ensayo terapéutico con colestiramina u otro quelante de sales biliares puede ser de interés cuando se sospecha una malabsorción de sales biliares (la administración de resincolestiramina corrige la diarrea colerreica, es decir, la causada por paso a colon de sales biliares no absorbidas). Pocas veces es necesario hacer pruebas directas de la capacidad intestinal para absorber sales biliares marcadas radioactivamente.

Pruebas de sobrecrecimiento bacteriano

La prueba definitiva para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano es el recuento directo de bacterias en una muestra de aspirado intestinal. En condiciones normales, el recuento raramente excede de 10^4 gérmenes aerobios/ml en yeyuno. Concentraciones por encima de este valor o presencia de gérmenes anaerobios se considera patológico. Este procedimiento tiene el inconveniente de que la recogida del jugo intestinal debe hacerse en el transcurso de una endoscopia o bien mediante intubación yeyunal con control fluoroscópico, y requiere una técnica muy cuidadosa que evite la contaminación desde otras fuentes, como son las fosas nasales y la cavidad oral.
Debido a estas razones, se han desarrollado diversas pruebas de aliento que se fundamentan en la detección en el aire exhalado de un metabolito (hidrógeno o CO2^14) generado por las bacterias a partir de un sustrato que se administra por via oral.
Actualmente se está empleando [C^14]D-xilosa, ya que esta pentosa es catabolizada por bacterias gamnegativas aerobias que invariablemente forman parte de la microflora implicada en el sobrecrecimiento bacteriano. la acción de las bacterias sobre este azúcar libera CO2^14 que pasa a sangre y se detecta en el aliento.
También se ha utilizado la determinación de H2 tras la administarción de lactulosa o glucosa y aunque estas pruebas son más seguras y fáciles de realizar que la de la [C^14]D-xilosa, tienen una sensibilidad y especificidad menor.

Referencias

Herráiz M, Betés M, Prieto JMª. Pruebas funcionales del intestino delgado. En: Prieto JMª, coordinador. La clínica y el laboratorio. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2006. p. 331-37.

2010

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