Pruebas funcionales gonadales

Determinaciones basales de hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante

Véase Pruebas funcionales de la hipófisis

Determinación basal de estradiol en plasma
FUNDAMENTO
Los estrógenos se requieren para la maduración sexual normal de la mujer. En la pubertad, estimulan el desarrollo de los órganos genitales y de los caracteres sexuales secundarios. Cuando la producción de estrógenos está coordinada con la de progestágenos, los ciclos menstruales se desarrollan con normalidad.
La acción fisiológica de los estrógenos en los varones es objeto de investigación actual. El estradiol se produce a partir de la testosterona, por la aromatasa dependiente del citocromo P450. Esta enzima se expresa en células de Leydig y en la corteza adrenal, así como en tejido adiposo, piel, células musculares lisas aórticas, riñón y músculo esquelético.
OBJETIVO
Hay pocas indicaciones para medir el estradiol en una mujer con alteraciones en la función ovárica porque el tono estrogénico se puede valorar en ell examen citológico endometrial y en la prueba de sangrado tras la supresión de progestágenos. Hay otras indicaciones en inducción de la ovulación o en técnicas de reproducción asistida.
ANÁLISIS DISPONIBLES
RIA. Enzimoinmunoanálisis con micropartículas. Si fuera necesaria mucha exactitud a valores bajos de estradiol, por ejemplo, para evaluación de pubertad precoz, la técnica más correcta sería aquella que incluyera cromatografía y extracción antes que el inmunoanálisis. Los inmunoanálisis tradicioonales para estrógenos en varones usan gran cantidad de plasma (2-5 ml). El extracto se someterá a cromatografía para separar sustancias que interfieran antes del inmunoanálisis. Como trazador se usa estrradiol marcado. Con estos métodos, la sensibilidad del ensayo es aproximadamente 4 pg/ml (15 pmol/l).
INDICACIONES

  • En mujeres: la secrección puede considerarse normal en una paciente con ciclos menstruales regulares. Se medirá si se estimula la ovulación. Los usos más frecuentes serán la supervisión de inducción de la ovulación con gonadotropinas o con GnRH. En reproducción asistida (FIV; GIFT, etc.). También tienen su uuso en la supervisión de la respuesta inhibidora del eje reproductor con agonistas de GnRH en la endometriosis y la evaluación de falta de sangrado tras prueba dee progestágenos en estudio de amenorrea. Otras indicaciones son la supervisión de inducción de la ovulación con clomifeno, evaluación de insuficiencia ovárica prematura o menopausia y supervisión de la sustitución estrogénica en la menopausia.
  • En varones: la concentración de estradiol y estrona en varones se mide en caso de presentar ginecomastia o deficiencia de gonadotropinas, ya que estas condiciones pueden ser debidas a tumores productores de estrógeenos, o a anormalidades genéticas en que el estradiol está aumentado. El aumento de activiidad aromatasa en el tejido adiposo y en piel en pacientes obesos o añosos es la causa más frecuente de exceso ligero de estrógenos en varones.

CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los derivados de la venoopunción.
INTERPRETACIÓN:

  1. En mujeres:
    • Fase folicular precoz: menos de 40-100 pg/ml.
    • Preovulación: 200-400 pg/ml.
    • Fase luteínica: 50-150 pg/ml.
    • Posmenopáusica/prepuberal: menos de 40 pg/ml.
  2. En varones: menos de 10-55 pg/ml (menos de 200 pmol/l).

DIFICULTADES
Debe tenerse en cuenta la fase del ciclo menstrual. Puede ser normal en la menopausia precoz. Los ensayos que utilizan suero no son tan precisos en los límites inferiores de la normalidad (p. ej., menos de 50-60 pg/ml). El coeficiente de variación en estos valores puede corresponder a 20-25%.

Determinación basal de testosterona
FUNDAMENTO
En los vaones, el princiipal andrógeno secretado por los testículos es la testosterona. Es necesaria para la diferenciación sexual masculina, el desarrollo puberal, el mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios y para la espermatogénesis.
La mayoría de la testosteroa está unida a una proteína: 55% unida a SHBG, 42% unida a albúmina. El 2-3% restante permanece de forma libre.
La testosterona puede ser bioactiva por sí misma o en aalgunos órganos, la enzima 5alfa-reductasa la convierte en la deshidrotestosterona, que tiene mayor afinidad por el recpetor androgénico. En las mujeres sanas, los andrógenos circulaantes se pueden originar de la secreción ováarica y adrenal y de la conversión periférica de precursores ováricos y adrenales.
CONDICIONES PREVIAS
Hemos de considerar que la testosterona muestra un ritmo circadiano paralelo al de cortisol. La concentración más alta tiene lugar entre las 06:00-09:00 horas. Hay un declinar progresivo durante el día y el nadir ocurre por la noche. Los valores pico difieren de los nadir entre un 20 y un 50%.
La medición deberá realizarse a primera hora de la mañana. La medición en mujeres necesita tener en cuenta la fase del ciclo menstrual. Algunos autores recomiendan realizar 2-3 tomas separadas por 15-20 minutos o hacer un conjunto de muestras para compensar la variabilidad en la secreción.
ANÁLISIS DISPONIBLES
RIA.
INDICACIONES
En varones: diagnóstico diferencial de hipogonadismo, seguimiento de terapia hormonal sustitutiva. En mujeres: evaluación diagnóstica de hiperandrogenismo, virilización, amenorrea e infertilidad.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los derivados de la venopunción.
INTERPRETACIÓN

  • En varones: postnatal hasta los 4 meses: valores 200-300 ng/l (7-10,5 nmol/l). Los valores normales propios de adultos see alcanzan a los 16 años aproxiimadamente. rango 3-10 ng/ml.
  • En mujeres: 0,2-0,4 ng/ml (0,69-1,39 nmol/l) durante la mayor parte de fase folicular y luteínica, aumentando un poco en la fase preovulatoria.

Determinación de globulina transportadora de hormonas sexuales
FUNDAMENTO
La globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) es una proteína que se liga a testosterona, deshidrotestosterona y estradiol, y prolonga su aclaramiento metabólico. La conentración de la SHBG está regulada por varias hormonas. Su concentración se multiplica por 5 a 10 veces con la elevación de estrógenos (p. ej., durante el embarazo) y se reduce a la mitad cuando se administra testosterona. Las consecuencias de los cambios en la concentración de SHBG dependerá de las circunstancias. En las condiciones en que el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal esté indemne, no tendrá relevancia, pues se regulará la concentración de hormonas libres. En las condiciones en que el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal esté alterado, puede tener consecuencia imporrtantes, puesto que cambiará la proporción de andrógenos y estrógenos.
ANÁLISIS DISPONIBLES
RIA.
INDICACIONES
En varones, puede ser útiil su medición para interpretar la concentración total de testosterona. En mujeres, puede descubrir la existencia de hiperandrogenemia en presencia de valores normales de testosterona total. Puede servir para controlar el efecto de un tratamieento estrogénico.
INTERPRETACIÓN
En varones: 20-100 nmol/l. En mujeres: 40-300 nmol/l.
Se obtienen valores elevados en hipertirodismo, enfermedad hepática crónica, fallo testicular primario y elevación congénita de SHBG. Se observan valores bajos en hiperandrogenismo, obesidad, hipotiroidismo, administración de andrógenos y deficiencia congénita de SHBG.

Determinación de inhibina
FUNDAMENTO
Es una glucoproteína producida por las células de Sertoli en los testículos así como por las células de la granulosa en los ovarios, la placenta, las células gonadotropas hipofisaris y el cerebro. Es responsable de la retroalimentación negativa de la FSH. Está compuesta por una subunidad alfa y dos subunidades beta (beeta1, beta2) que forman la inhibina A y B. Durante el embarazo, la placenta segregaa inhibina A y las membranas fetales, inhibina A y B. Las inhibinas A y B aumentan durante la pubertad en niñas. La inhibina B predomina durante la fase folicular y la A durante la luteínica.
CONDICIONES PREVIAS
Hay un ritmo circadiano con los valores más altos por la mañana y valores nadir, que son aproximadamente un 35% inferiores que los de la mañana. Es un patrón parecido al de la testosterona.
ENSAYOS DISPONIBLES
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).
INDICACIONES
Es útil para distinguir a pacientes con fallo testicular de aquellos con testes intraabdominales, así como para contribuir al diagnóstico diferencial del hipogonadismo.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los derivados de la venopunción.
INTERPRETACIÓN
La FSH y la inhibina están elevadas en la insuficiencia renal y disminuyen después del trasplante renal. Encontramos valores bajos de inhibina en pacientes con deficiencia de gonadotropinas y tanto más bajos cuanto más completo sea el hipogonadismo. También los encontramos en el fallo testicular primario; los valores son indetectables en pacientes con síndrome dee Klinefelter, en los que faltan células de Sertoli. Las concentraciones también son indetectables en pacientees con anorquia y después de castración. Es conveniente interpretar la concentración de inhibina en conjunto con la de FSH. Los valores en varones normales oscilan entre 100-500 pg/ml. En fase puberal en niñoos 161-442 U/l. y en niñas 97-231 U/l.

Medición de progesterona
FUNDAMENTO
Los efectos de la progesterona incluyen el desarrollo de las mamas y del endometrio. La concentración adecuada de progesterona es crítica para la reproducción.
CONDICIONES PREVIAS
La determinación de progesterona puntual debe ser interpretada con cautela, por la pulsatilidad que adquiere en la fase luteínica. Son recomendables las determinaciones seriadas.
ANÁLISIS DISPONIBLES
RIA, inmunoanálisis quimioluminiscente.
INDICACIONES
Confirmar la ovulación. Se emplea en estudios de fertilidad, para detectar luteinización prematura, controlar la fase lútea, evaluar la sustitución hormonal en ciclos artificiales y como alternativa a la biopsia endometrial para medir la función del cuerpo lúteo.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los de la venopunción.
INTERPRETACIÓN
Valores normales en fase lútea: 4-20 ng/ml. Un valor mayor de 3 ng/ml. obtenido de 3 a 10 días antes de la menstruación confirma ovulación y formación de un cuerpo lúteo.
Existe controversia sobre un valor que demuestra la suficiente función del cuerpo lúteo.
En el síndrome del folículo luteinizado no roto (síndrome de LUF), la concentración de progesterona se elevará sin que haya habido una ovulación. No obstante, el LUF es responsable de menos de un 5% de infertilidad en mujeres.
DIFICULTADES
La concentración entre 1,5 y 3 ng/ml. no es concluyente para asegurar la ovulación.

Determinación de gonadotropina coriónica humana
FUNDAMENTO
La placenta secreta gonadotropina coriónica humana a la circulación materna.
OBJETIVO
La excrección en orina de la gonadotropina coriónica humana puede medirse para diagnosticar el embarazo. Es posible la detección de embarazo de 8 a 10 días después de la fecundación.
INDICACIONES
Sospecha de embarazo. Los inmunoanálisis cuantitativos son útiles en el diagnóstico de embarazo ectópico, mola hidatiforme y coriocarcinoma.
ANÁLISIS DISPONIBLES
Enzimoinmunoanálisis con micropartículas.
INTERPRETACIÓN

  • En embarazo:
    Semana de gestación mU/ml (suero)
    3-4 9-130
    4-5 75-2.600
    5-6 850-20.800
    6-7 400-100.200
    7-12 11.500-289.000
    12-16 18.300-137.000
    16-29 11.400-53.000
    29-41 940-60.000
  • En varones y mujeres no embarazadas: menos de 3 mU/ml.

Prueba de sangrado tras administración de progestágenos
FUNDAMENTO
Esta prueba estudia si el endometrio ha sido suficientemente impregnado con estrógenos para responder a la progesterona con un sangrado después de su suspensión. Una respuesta normal (sangrado) requiere una exposición previa de estrógenos y una anatomía normal.
OBJETIVO
Confirmar impregnación estrogénica endometrial.
CONDICIONES PREVIAS
Ausencia de tratamiento previo con esteroides sexuales. Antes de realizar la prueba, se debe descartar el embarazo, ya que los progestágenos sintéticos pueden ser perjudiciales para el feto.
PROCEDIMIENTO
Se administrará una dosis única de progesterona 100-200 mg. por vía intramuscular o acetato de medroxiprogesterona 10 mg por vía oral durante 5-10 días. La paciente debe conocer que la fecha probable de sangrado vaginal es de 1 a 14 días tras la última dosis o inyección.
INDICACIONES
Estudio etiológico de amenorrea; mujeres postmenopáusicas; sospecha de síndrome de Asherman, útero hipoplásico o himen imperforado.
CONTRAINDICACIONES
Gestación.
INTERPRETACIÓN
Si no se consigue sangrado después de la prueba de sangrado tras la supresión de progestágenos, significa que no hay suficiente impregnación estrogénica, o que puede existir una alteración anatómica. Cualquier evidencia de sangrado se considera como un resultado normal.

Prueba de sangrado tras administración de progestágenos y estrógenos
FUNDAMENTO
Si no se consigue sangrado vaginal después de la prueba de sangrado tras la administración de progestágenos, se adminsitrarán estrógenos, por ejemplo, conjugados 1,25 a 2,25 mg diarios con progestágenos en los últimos 1o días del ciclo. Este régimen ayuda a estudiar la integridad funcional del endometrio y el tracto de salida.
INTERPRETACIÓN
La ausencia de sangrado sugiere la obstruccíón en el tracto de salida o endometrio anormal, que deberá ser evaluado posteriormente con histerosalpingografía o histeroscopia.

Evaluacíón del moco cervical
FUNDAMENTO
La elevación estrogénica va acompañada de cambios en el moco cervical. Durante la segunda mitad del ciclo menstrual la secrección de moco se multiplica por diez. El moco se convierte en grueso e hilante, parecido a la clara de huevo, y en el momento de la ovulacíón puede estirarse en «hilos» de 10-15 cm. El moco seco cristaliza en un patrón parecido a la escarcha (helechos).
OBJETIVO
La permeabilidad a los espermatozoides aumenta en la ovulaciñon y declina posteriormente debido a los efectos de la progesterona. La inspección del moco cervical es un parámetro inmediato y barato de la impregnación estrogénica.
PROCEDIMIENTO
El moco cervical será obtenido del cuello uterino por succión, fórceps o espátula. Se dejará secar sobre un portaobjetos y se examinará en el microscopio su patrón en helecho.
INDICACIONES
La inspeccción del moco cervical será útil en pacientes con ciclos menstruales irregulares que desean un embarazo. Servirá para la programación de la determinación de LH en orina y la programación de relaciones sexuales. Se recomienda estudiar si el actor cervical está presente en una pareja infértil o si el clomifeno ejerce efectos negativos sobre el moco cervical. También se recomienda como información añadida en pacientes bajo estimulación de la ovulación, que reciben inyecciones de hCG guiadas por hallazgos ecográficos.

Espermiograma
FUNDAMENTO
El estudio del semen es la prueba diagnóstica disponible más empleada en el estudio de la infertilidad en el varón.
OBJETIVO
Obtener información sobre el número de espermatozoides, su motilidad y morfología.
CONDICIONES PREVIAS
Abstinencia sexual de 1 a 3 días. Las muestras recogidas tras 24-72 horas después de la última eyaculación son las más representativas de las características promedio del semen.
PROCEDIMIENTO
La recogida del esperma es un importante factor en la reproductibilidad del análisis. La muestra se recogerá en un contenedor estéril y se estudiará en la primera hora.
ANÁLISIS DISPONIBLES
Hemocitómetro, recipiente de Makler, contador de Coulter, videomicrografía asistida por ordenador.
INDICACIONES
Estudio de infertilidad. Evaluación evolutiva del tratamineto de infertilidad.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Ninguno.
INTERPRETACIÓN
Valores normales

Espermiograma Normal Límite Pobre
Espermatozoides totales más de 60 x 10^6 40-59 x 10^6 menos de 40 x 10^6
Densidad (espermatozoides/ml) más de 20 x 10^6 10-19 x 10^6 menos de 10 x 10^6
Volumen más de 2 ml 1-1,9 ml menos de 1 ml
Motilidad más del 60% 40-59% menos del 40%
Grado de motilidad más de 3 2,5-2,9 menos de 2,5
Formas ovales más de 60% 40-59% menos de 40%

DIFICULTADES
La variabilidad individual puede ser alta y requerir varias muestras. Intervalos de abstinencia mayores de 4 días pueden elevar el total de esperma pero disminuir su motilidad.

Prueba de estimulación con GnRH para valorar la respuesta hipofisaria
Véase Pruebas funcionales de la hipófisis

Prueba de estimulación con citrato de clomifeno
Véase Pruebas funcionales de la hipófisis

Prueba de análogos agonistas de GnRH
FUNDAMENTO
Esta prueba se basa en la capacidad de los agonistas de GnRH de estimular la liberación de LH y FSH que a su vez estimulan la producción esteroidea ovárica.
PROCEDIMIENTO
La mujer se autoadminsitra 100 microg de pulverizador de buserelina cada 4 horas durante el día y 200 microg a la hora de acostarse. Se miden FSH y estradiol plasmáticos antes y 24 horas después del tratamiento.
INTERPRETACIÓN
En un estudio, la concentración de FSH en el día 2 se correlacionó con el número de folículos tras estimulación. Estos autores consideraban que un cambio en el estradiol menor de 180 pg/ml y/o en FSH 9,5 U/l predecía respuesta pobre de los oocitos a estimulación con gonadotropinas y mayores requerimientos de dosis de las mismas.
También puede realizarse el estudio con inyección de acetato de leuprolide, 1 mg o con 3,75 mg de triptorelina. Se medirá la concentración de FSH y estradiol a las 08:00 horas de la mañana, antes y después de su administración. Se puede estimar la respuesta de androstendiona y 17-hidroxiprogesterona que se muestran elevadas en pacientes con hiperandrogenismo funcional ovárico.
Esta prueba también se ha empleado para realizar el diagnóstico diferencial entre el retraso puberal y el hipogonadismo hipogonadotrópico con resultados variables.
INDICACIONES
Estudio de hiperandrogenismo funcional ovárico. Diagnóstico diferencial del hipogonadismo hipogonadotrópico.

Prueba de estimulación testicular con gonadotropina coriónica
FUNDAMENTO
La gonadotropina coriónica (hCG) posee un efecto similar al de la LH para estimular la producción de testosterona por parte de las células de Leydig, por lo que se puede utilizar para valorar la capacidad funcional de la esteroidogénesis testicular.
OBJETIVO
Confirmar o descartar disfunción de las células de Leydig. Confirma la existencia de tejido testicular funcionante (ambigüedad genital, criptorquidia, anorquia).
CONDICIONES PREVIAS
Evitar fármacos que puedan interferir en la función, como citostáticos, testosterona o gonadotropinas.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Los inhibidores de la esteroidogénesis (tabla 3) pueden inhibir la respuesta de testosterona.
PROCEDIMIENTO

  • Extracción basal de sangre para testosterona (día 1).
  • Administración diaria de 3.000 unidades de hCG por vía intramuscular durante 4 días (días 2-5).
  • Extracción de sangre para testosterona (día 6).

ANÁLISIS DISPONIBLES
RIA.
INDICACIONES
Estudio de hipogonadismo. Valoración de tejido testicular funcionante (anorquia, criptorquidia).
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Ninguno.
INTERPRETACIÓN
En condiciones normales, se debe observar un incremento del 100% en la concentración de testosterona respecto a los valores basales.
FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
En hipogonadismos hipogonadotrópicos de larga data puede existir inicialmente una falta de respuesta sin que indique que exista un hipogonadismo primario como tal.

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