Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la enfermedad crónica predominante en muchas regiones del mundo y se prevé que en el siglo XXI sean la causa principal de discapacidad y muerte.

Transiciones epidemiológicas

A comienzos del siglo XX, las ECV suponían menos del 10% de todas las muertes. A comienzos del siglo XXI, provocan casi la mitad de las muertes en los países desarrollados y el 25% en los países en vías de desarrollo. En el 2020 las ECV provocarán 25 millones de muertes anualmente y la cardiopatía isquémica (CI) superará a las enfermedades infecciosas como primera causa mundial de muerte y discapacidad. Esto es el resultado de un cambio en el estado de salud de las personas en todo el mundo durante el siglo XX. Las ECV serán predominantes como causa principal de muerte hacia 2020, siendo responsables de uno de cada tres fallecimientos.
Este cambio de enfermedades responsables de la mayor parte de la morbimortalidad se denomina transición epidemiológica, que está muy interrelacionada con los cambios en la riqueza personal y colectiva (transición económica), la estructura social (transición social) y la demografía (transición demográfica).
Actualmente, las ECV son responsables del 45% de todas las muertes en las economías de mercado establecidas (EME), el 55% en las economías de mercado emergentes (EMT) y sólo el 23% en las economía en desarrollo (EMD).

Expectativas para 2020
Hacia 2020, la ECV causará 25 millones de muertes al año (36,3% de todas las muertes), más del doble que el número de muertes originadas por la combinación de enfermedades contagiosas, maternas, perinatales y nutricionales.
En los países con EME, el descenso modesto de las tasas de mortalidad por ECV comenzó en el último tercio del siglo XX y continúa, con un descenso de la proporción total de muertes desde el 44,6% al 42,3%. La velocidad de descenso parece cada vez menor. El número absoluto de muertes, así como la prevalencia de ECV, continúa aumentando conforme la población sigue envejeciendo. En términos de AVAD, la proporción debida a ECV se mantendrá estable alrededor del 19%.
En los países con EMT habrá pocos cambios en la proporción global de muertes por ECV (54,6% en 1990 y 53,7 en 2020) Como reflejo del descenso anticipado de las pérdidas de AVAD por enfermedades contagiosas, maternas, perinatales y nutricionales, los AVAD perdidos por ECV aumentarán como proporción del total (23,2% en 1990 a 26% en 2020). El promedio de edad de las personas con ECV aumentará.
En los países en vías de desarrollo se calcula que 9 millones de personas fallecieron por ECV en 1990. Hacia 2020, esta cifra será más del doble, por encima de 18 millones de personas al año, lo que supone tres cuartas partes de las muertes por ECV en todo el mundo. ¿Qué producirá este aumento rápido de las tasas de mortalidad por ECV en los países con EMD? Un factor principal es el aumento del 60% previsto de la población entre 1990 y 2020. Otro es que la mayoría de los países que forman las EMD habrán entrado en la tercera fase de la transición epidemiológica hacia 2020. Un descenso considerable de las enfermedades contagiosas, desde el 41,2% en 1990 hasta el 17,6% en 2020, aumentará la proporción de AVAD perdidos por ECV más de un 50% (8,2% en 1990 hasta 13,8% en 2020). Dado que las ECV afectarán a una población más joven en los países con EMD que en las economías más desarrolladas, más de 100 de los 133 millones de AVAD perdidos por ECV (75%) se localizarán en esta región.
Sólo China y África subsahariana alcanzarán cifras que superen bastante las tasas de CI y seguirán siendo la forma predominante de ECV, con casi la mitad de todas las muertes por ECV. En los restantes países asiáticos y latinoamericanos, las tasas de CI serán sólo ligeramente superiores a las de accidentes cerebrovasculares, mientras que la proporción CI/accidente cerebrovascular será mayor de 2 en India y Oriente Medio.

Tendencias globales de las enfermedades cardiovasculares

Es más sencilla si analizamos las tendencias regionales. La aceleración de las tasas de ECV en todo el mundo se produce conforme la mayoría de los países con EMD entran en la segunda o tercera fase de la transición epidemiológica.
En 1990, la población mundial era de 5300 millones de personas. Las ECV provocaron más de 14,3 millones de muertes , o lo que es lo mismo, el 28,4 % de los 50 millones de muertes en el mundo. De éstas, 6,3 millones de muertes fueron por cardiopatía isquémica (44% de las muertes por ECV) y 4,4 millones por accidentes cerebrovasculares (31% de las muertes por ecv). Se calcula que se perdieron 133 millones de AVAD, o el 9,7% de AVAD totales, por ECV.

Tendencias regionales en los factores de riesgo

La diferencia global en las tasas de ECV está relacionada con diferencias temporales y regionales en las conductas y los factores de riesgo conocidos. Los análisis ecológicos de los principales factores de riesgo de ECV y mortalidad demuestran una correlación estrecha entre las tasas de mortalidad previsibles y observadas para los tres factores de riesgo principales (tabaco, colesterol sérico e hipertensión) e indican que muchas de las diferencias regionales están basadas en diferencias en los factores de riesgo convencionales.
Hoy en día, la adopción de conductas de riesgo como fumar y tomar una dieta occidental ha precedido al desarrollo de sistemas de asistencia sanitaria avanzados debido a realidades económicas en los países con EMD

Tabaco
El tabaco representa una causa global evitable importante y rápidamente creciente de ECV y muerte. Se calcula que el tabaquismo causa 4,9 millones de muertes al año (8,8% de todas las muertes).
En las economías de mercado, las tasas de fumadores están en descenso, con los cambios más pronunciados en los países con EME.
En los países con EMD, el tabaco representa una fuente importante de ingresos y de creación de empleo, dos elementos que van unidos con frecuencia. En algunos países, como aquellos con EMD, las tasa de fumadores entre los varones son altas. En el mundo desarrollado, las mujeres han representado tradicionalmente tan sólo una escasa proporción del número de fumadores. Esto está cambiando.
Una característica peculiar de los países con EMD es el fácil acceso al tabaco durante las fases iniciales de la transición epidemiológica debido a la disponibilidad de productos del tabaco relativamente baratos. En las economías de mercado establecidas, el consumo de tabaco alcanza un máximo al final de la tercera fase de la transición. En muchos países con EMD que están en la primera o segunda fases, las tasas de fumadores en los varones han superado ya las tasas máximas de los países con EME y se prevé que continúen aumentando tanto en varones como en mujeres. La repercusión del hábito de fumar generalizado en una fase más temprana de la transición epidemiológica conlleva un aumento más rápido de las tasas de ECV conforme las EMD entran en la tercera fase de la transición.

Dieta
Un elemento clave de los cambios dietéticos es el aumento del consumo de grasa animal saturada y de grasas vegetales hidrogenadas, que contienen ácidos grasos transaterógenos, junto con un descenso del consumo de alimentos vegetales. Aunque los hábitos alimentarios son muy distintos de un país a otro, el consumo de grasa con la dieta tiende a ser bajo en muchos países con EMD y alto en muchas EME y generalmente aumenta con el PIB per cápita anual.
Incluso en las EMD, que se caracterizan en general por un consumo bajo de grasa, el consumo de grasa es muy distinto y tiende a aumentar con la industrialización y urbanización. Por ejemplo, aunque la grasa de la dieta supone menos del 20% de las caloría totales de la China rural, en las zonas urbanas supone más del 30% de las calorías.

Sedentarismo
Un efecto colateral del aumento de la mecanización que acompaña a la transición económica es la disminución de la actividad física o sedentarismo. En las economías de mercado, la prevalencia generalizada de sedentarismo produce un riesgo atribuible poblacional alto de consecuencias cardiovasculares. En Estados Unidos, sobre el 25% de la población no participa en ninguna actividad física durante su tiempo libre y sólo el 22% practica ejercicio físico durante al menos 30 minutos 5 o más días a la semana (recomendación actual). En todo el mundo desarrollado está produciéndose un cambio de un trabajo sedentario basado en la industria o la oficina. Esto va acompañado de un cambio del transporte con esfuerzo físico a un transporte mecanizado.

Obesidad
La obesidad está relacionada con un mayor riesgo de CI. Sin embargo, gran parte de este riesgo puede estar mediado por otros factores de riesgo de ECV, como hipertensión, diabetes mellitus y dislipemia. Mientras que las tasas de fumadores y de hipertensión tienden a aumentar pronto durante la transición epidemiológica, la obesidad tiende a hacerlo más tarde. La obesidad explica el 58% de los casos de diabetes, el 21% de los casos de cardiopatía isquémica, entre el 8% y el 42% de ciertos tipos de cáncer y más del 10% de las muertes. Sobre el 50% y el 75% de los adultos entre 35 y 64 años tiene sobrepeso u obesidad.
En numerosas EME, el índice de masa corporal medio está aumentado a una velocidad alarmante, incluso con un descenso de la concentración plasmática media de colesterol y aunque las cifras de hipertensión ajustadas por la edad permanezcan estables durante la cuarta fase (edad de las enfermedades degenerativas tardías). Sin embargo, las cifras aumentan más rápido entre las minorías y en las mujeres. El sobrepeso y la obesidad no están limitados a las economías de mercado. En muchos países con EMD, la obesidad coexiste con infranutrición y desnutrición. Aunque la prevalencia de obesidad en los países con EMD es ciertamente menor que en las economías de mercado, también va en aumento.
El exceso de peso ya en una fase temprana de la vida no sólo eleva la probabilidad de obesidad durante la vida adulta, sino que también asciende la prevalencia de trastornos relacionados con el peso, incluídas las ECV. Cabe esperar un aumento adicional de la prevalencia de sobrepeso y obesidad si los datos obtenidos en niños y adolescentes son indicativos.

Concentración de lípidos
La relación causal entre concentración plasmática de colesterol y riesgo de ECV es indiscutible. Una concentración baja de lipoproteínas de alta densidad y una elevación de los triglicéridos también están relacionadas con un riesgo alto de ECV y esta relación se mantiene en todas las razas y etnias. Parece que el perfil lipídico tiene más influencia en la CI que en los accidentes cerebrovasculares. Se calcula que una concentración elevada de colesterol provoca el 56% de la cardiopatía isquémica global y el 18% de los accidentes cerebrovasculares en todo el mundo, con 4,4 millones de muertes anuales.
Conforme los países avanzan por la transición epidemiológica, la concentración plasmática media de colesterol tiende a aumentar. Los cambios sociales e individuales que acompañan a la urbanización son claramente determinantes, porque la concentración plasmática de colesterol tiende a ser más alta en los residentes en zonas urbanas que en los residentes en zonas rurales. Esta diferencia se debe en gran parte al mayor consumo de grasas en la dieta (principalmente de productos animales y aceites vegetales procesados) y a una disminución de la actividad física. Las diferencias interculturales en la concentración media de colesterol reflejan este modelo. En los países con EME, la colesterolemia media de la población está disminuyendo. Posiblemente, las tasas de CI también ascenderán en los próximos años. En los países con EMT, la concentración de colesterol media de la población tiende también a ser alta, pro la cifra es estable o va en aumento.
En los países con EMD existe una amplia diversidad en la colesterolemia media de la población. Con una concentración de colesterol tan baja como 115 mg/dl (3 mmol/l) al principio, la cifra se ha elevado hasta o por encima de 190 mg/dl. (5 mmol/L). Dado el alto nivel de capacidad global de fabricar productos alimentarios de estilo occidental a bajo coste, los países en vías de desarrollo están empezando a adoptar antes que en el pasado una dieta de estilo occidental en el transcurso de la transición epidemiológica.
Al igual que sucede en la hipertensión, las tasas de hipercolesterolemia están aumentando a un ritmo más rápido que los recursos necesarios para una detección y tratamiento generalizados. Por esta razón, la repercusión de ambos sobre la aterosclerosis puede ser más intenso que en las EMD.

Hipertensión
La hipertensión es un factor de riesgo de CI y accidente cerebrovascular. Una presión arterial elevada es una característica temprana de la transición epidemiológica. El proceso de transición va acompañado de una elevación de la presión arterial media de la población. La emigración desde países menos desarrollados a otros más desarrollados, así como la emigración desde zonas rurales a urbanas, provocan un aumento de la presión arterial en los emigrantes. Aunque el aumento relativo de mortalidad relacionada con un incremento de la presión arterial es similar en varias regiones del mundo, el riesgo absoluto para una misma cifra de presión arterial es muy distinto. Además, la repercusión global de la hipertensión puede ser diferente según la proporción de individuos con hipertensión sin tratamiento en un país.
Aproximadamente el 62% de los accidentes cerebrovasculares y el 49% de los casos de CI en todo el mundo son imputables a una presión arterial inadecuada (<115 mm Hg. De tensión sistólica) y se calcula que produce más de 7 millones de muertes al año.
En las EME, la hipertensión sigue siendo una causa principal de morbimortalidad por CI a pesar de unas tasas altas de diagnóstico y tratamiento. Como la presión arterial asciende al aumentar la edad, la prevalencia de hipertensión está creciendo en la mayoría de las EME por el envejecimiento de su población. En la mayoría de las EME está disminuyendo la proporción de población con hipertensión no tratada, aunque en Estados Unidos se ha producido una ligera inversión de esta tendencia. En las EMT, la prevalencia de hipertensión es al menos tan alta como en las EME, mientras que las de tratamiento son muy inferiores. Esto podría explicar, al menos en parte, las mayores tasas de accidentes cerebrovasculares en estos países en relación con las tasas de CI.
En las EMD, las tasas de hipertensión son muy diferentes. Una de las principales preocupaciones en estos países es la elevada tasa de hipertensión sin diagnóstico ni tratamiento. Es probable que las elevadas tasas de hipertensión, sobre todo sin diagnosticar, en toda Asia contribuyan a la elevada incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico.
Por otro lado, las tasas de hipertensión se mantienen relativamente bajas en África subsahariana. Sin embargo, el riesgo atribuible de hipertensión en zonas urbanas es excesivamente alto en la mayoría de los países de esta región del mundo debido a la ausencia de tratamiento. Los datos de presión arterial media de esta población son limitados. Las tasas altas de hipertensión sólo son aparentes en las zonas urbanas, donde se produce un número elevado de ingresos hospitalarios por hipertensión, debido principalmente a unas tasas muy bajas de diagnóstico y tratamiento.

Diabetes mellitus
La diabetes y la intolerancia a la glucosa representan factores de riesgo relevantes de enfermedad vascular, como CI, accidente cerebrovascular y vasculopatía periférica. Las tasas mundiales de diabetes (sobre todo diabetes mellitus de tipo 2) van en aumento como consecuencia o además del incremento del índice de masa corporal y el descenso de la actividad física. La prevalencia mundial tendrá un aumento del 35% (del 4% al 5,4%).
La prevalencia de diabetes es muy distinta según la región geográfica, raza y composición étnica. Parece que en distintos grupos raciales y étnicos existen predisposiciones genéticas.
La diabetes mellitus está relacionada con otros factores de riesgo de ECV, como una concentración elevada de triglicéridos, una concentración baja de lipoproteínas de baja densidad, obesidad central e hipertensión. En términos relativos, el riesgo atribuible a la diabetes es mayor en las mujeres que en los varones.

Desafíos futuros

Aunque el concepto de transición epidemiológica ofrece información muy valiosa sobre cómo y por qué las ECV están convirtiéndose en la causa global predominante de morbimortalidad, esto no obliga a que sea así. Como ha demostrado la experiencia de las EME, las tasas de ECV aumentan de forma previsible al hacerlo las tasas de factores y conductas de riesgo. También es cierto que las intervenciones basadas en la población o individuales pueden tener influencia en ambos elementos y en las consecuencias de las ECV. Esto hace surgir la posibilidad de alterar la transición epidemiológica para reducir el aumento de las cifras regionales de ECV o para acelerar su descenso. La transferencia de tecnologías sanitarias y alimentarias de bajo coste desde las EME a las EMD ha conseguido efectos beneficiosos en la lucha contra las enfermedades contagiosas y ha contribuido a acelerar la transición desde la edad de la peste y el hambre. Es probable que intervenciones similares alteren el curso de otras fases más avanzadas.
No existe una solución única de aplicación general en todas las regiones geográficas y económicas del mundo debido a la naturaleza multifactorial de las ECV. En esta sección esbozamos los retos principales a los que tendrá que enfrentarse cada región económica y las distintas estrategias para solucionar los problemas. Las estrategias apropiadas dependen de varios factores, como la fase de la transición epidemiológica en la que se encuentra la región o país, la velocidad de dicha transición, los recursos individuales y colectivos y factores políticos y culturales.
Para reducir la morbimortalidad por ECV pueden emplearse tres estrategias complementarias. La primera es que resulta posible reducir la repercusión global de los factores de riesgo de ECV en la población con medidas de salud pública dirigidas a toda la población. Entre éstas destacan las estrategias de detección y vigilancia, las campañas de educación pública y la puesta en práctica de medidas preventivas de bajo coste. Las campañas nacionales contra el tabaco son un ejemplo de estrategia de salud pública. La segunda es la identificación y concentración en subgrupos de población con mayor riesgo que pueden beneficiarse de intervenciones preventivas rentables y moderadas. Éstas consisten en el cribado y la concentración de las intervenciones preventivas como el tratamiento de la hipertensión y el colesterol. En tercer lugar, los recursos pueden asignarse a tratamientos agudos y crónicos de coste más elevado, así como a intervenciones de prevención secundaria en las personas en las que ya se ha manifestado la enfermedad. De forma habitual, los recursos se asignan de forma simultánea a las tres estrategias. Sin embargo, este método de tres vías es el aplicado en las EME con mejores recursos financieros de salud pública. En las secciones siguientes perfilamos los retos principales y las soluciones posibles para cada región.

Economías de mercado establecidas
Aunque la mortalidad por ECV ha disminuido en la mayoría de las EME, sigue habiendo varios retos. El primero es que las diferencias socioeconómicas y raciales en las tasas de ECV se mantienen. Por ejemplo, en Estados Unidos, aunque las tasas de mortalidad han bajado en la población, sigue habiendo grandes diferencias entre distintos grupos étnicos y raciales. Por este motivo, uno de los objetivos principales debe ser acelerar la generalización de las tecnologías preventivas y terapéuticas a todos los grupos raciales, étnicos y socioeconómicos.
El segundo es que parece que el descenso de la mortalidad por ECV se ha estancado. Durante los 5 últimos años, la tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular ajustada por la edad no ha cambiado en Estados Unidos y el descenso de las tasas de CI se ha ralentizado. Esto podría ser el resultado de tendencias preocupantes en diferentes factores de riesgo coronario: aunque los varones y mujeres de más edad siguen dejando de fumar, los adultos jóvenes y adolescentes, sobre todo del sexo femenino, fuman cada vez más. Las tasas de personas con tratamiento apropiado de su hipertensión han disminuido ligeramente en los 5 últimos años. Las tasas de obesidad y diabetes aumentan muy deprisa. Quizá más preocupantes son las observaciones de un aumento de la obesidad y el descenso de la actividad física en la infancia. En conjunto, estas tendencias podrían explicar por qué las tasas de mortalidad han descendido más deprisa que las tasas de incidencia de ECV.
En ausencia de esfuerzos para invertir estas tendencias en los factores de riesgo, podremos presenciar un aumento de las tasas de ECV. Es necesario gastar más dinero público en campañas antitabaco dirigidas específicamente a chicas adolescentes, así como a una aplicación más extensa de las directrices para detectar y tratar la hipertensión y la hiperlipidemia. Es necesario crear y aplicar estrategias eficaces para aumentar la actividad física e invertir las tendencias en obesidad y diabetes. El tercero es que la prevalencia de ECV continuará aumentando al hacerlo la edad media de la población incluso si las tasas de mortalidad ajustadas por la edad de dicha población continúan descendiendo. Además, los avances en tecnología sanitaria y la prevención secundaria han provocado un aumento del número de personas que sobreviven con ECV, lo que consume cada vez más recursos. La implantación de numerosas estrategias para salvar la vida en las personas con manifestaciones agudas de ateroesclerosis hace que cada vez más personas sobrevivan a episodios agudos como el infarto de miocardio. Por ejemplo, una tercera parte de los que acudieron a los hospitales con un infarto agudo de miocardio en la década de 1950 falleció. Hoy en día, la mortalidad intrahospitalaria es menor de la mitad, a pesar de que las personas que acuden al hospital son más ancianas y están más enfermas. Además, va en aumento el diagnóstico de CI antes de un episodio cardiovascular. Cada año se implantan miles de marcapasos y desfibriladores. Conforme aumenta el número de personas que sobreviven más tiempo con ECV, también lo hace la prevalencia de insuficiencia cardíaca congestiva, a pesar de que la mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva está disminuyendo. Por tanto, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva consumirá más y más recursos sanitarios. Un reto importante para la mayoría de las EME es el aumento de la carga financiera que supone el tratamiento de las ECV. Habrá que desarrollar estrategias más rentables y eficientes para las ECV.

Economías de mercado emergentes
La región EMT está en su mayoría en la tercera fase de la transición epidemiológica. Sin embargo, los recursos disponibles son considerablemente menores que los disponibles en las EME. El PIB per cápita en las EMT varía entre 1000 y 5000 dólares, menos del gasto per cápita sólo en salud en Estados Unidos. Esto obliga a seleccionar muy bien la distribución del dinero a cada una de las tres estrategias señaladas con anterioridad.
En las EMT, los dos objetivos perentorios son tratar el número creciente de personas con ECV y acelerar la transición desde la tercera a la cuarta fase de la transición epidemiológica. Es probable que esto aumente la productividad general en la región, porque durante la tercera fase de la transición epidemiológica, las ECV, y sobre todo la CI, afectan con frecuencia a personas en la edad de mayor productividad. La región de los antiguos países comunistas puede dividirse en dos categorías en términos de retos planteados: países con tasas estables o decrecientes y países con tasas de ECV crecientes. En los países con tasas estables o decrecientes, puede servir de modelo el método de tres vías utilizado en las EME, en tanto que en los países con incrementos rápidos de las tasas de ECV, un primer paso importante es la puesta en práctica de más esfuerzos centralizados de recogida de datos sobre tasas de enfermedad y factores de riesgo, para determinar a continuación las principales acusas de este ascenso en dicho país. Todos los países de este sector económico necesitan un seguimiento más atento y una evaluación de los factores de riesgos en términos de riesgo atribuible a la población. Un mejor seguimiento de las tasas y los factores de riesgo de ECV permite una asignación más razonable de los escasos recursos preventivos.
Las directrices nacionales desarrolladas en las EME deben adaptarse a las EMT. Sin embargo, las directrices occidentales deben modificarse, teniendo en cuenta la infraestructura de salud pública y de asistencia sanitaria y las realidades económicas. Los gobiernos deben poner en marcha iniciativas de salud pública dirigidas a factores del estilo de vida, como reducción de las tasas de tabaquismo y consumo de alcohol, modificación de la dieta y aumento de la actividad física. Las prioridades principales de salud pública deben ser el abandono del tabaco y el diagnóstico y control de la hipertensión, ambas muy rentables. La identificación de personas de alto riesgo que precisan estrategias preventivas más caras como reducción farmacológica del colesterol y la presión arterial debe limitarse inicialmente a zonas urbanas donde la repercusión es alta y se dispone de la infraestructura de laboratorio necesaria.
Es necesario mejorar los sistemas de asistencia sanitaria de este sector económico para controlar las ya elevadas tasas de prevalencia de ECV. Hay que prestar atención especial a la transferencia de tecnología sanitaria de bajo coste, teniendo presente que el gasto sanitario anual es muy inferior en los países con EMT que en aquellos con EME. Una medida de este tipo es el uso generalizado y apropiado de AAS y bloqueantes durante el infarto agudo de miocardio, que resulta muy rentable y puede salvar vidas, por lo que debería aplicarse de forma universal antes de dirigir los recursos a intervenciones de coste elevado como la angioplastia. También hay que valorar los factores personales, dada la escasez general de los profesionales sanitarios en las EMT.

Economías en vías de desarrollo
Las EMD deben afrontar los problemas más complicados. En estos países aumenta muy deprisa la repercusión de las ECV en una fase temprana de su transición económica. Carecen con frecuencia de los recursos per cápita necesarios para crear el modelo de tres vías de infraestructura de salud pública y asistencia sanitaria empleado en la actualidad en las EME. En muchos países con EMD, el gasto sanitario per cápita es menor de 50 dólares al año. Además, existen otras prioridades nacionales, como la estimulación del crecimiento económico, el cambio político y social y el efecto devastador de las enfermedades contagiosas.
El ascenso de las tasas de ECV acaba por minar el crecimiento económico. Al principio de la transición epidemiológica, las muertes por ECV afectan a personas jóvenes, a diferencia de lo que ocurre en una fase avanzada de dicha transición. Por este motivo, la repercusión económica tanto en la familia como en la productividad nacional es mayor en las EMD que en las EME. La pérdida del cabeza de familia por ECV (o por cualquier otra enfermedad) tiene un impacto devastador sobre la salud y bienestar de toda la familia. Por ejemplo, en Bangla Desh, cuando un adulto muere se multiplica por 12 la probabilidad de que un niño dependiente de este adulto muera. Hasta ahora, los datos sobre las consecuencias económicas de las ECV en las EMD son limitados. Es necesario ampliar los trabajos para perfeccionar los cálculos, lo que permitirá una asignación más razonable de los recursos sanitarios.
Según ya se ha señalado, la transición epidemiológica ha progresado más deprisa en parte por un trasvase eficiente de las conductas de riesgo y el aumento de los factores de riesgo desde las EME a las EMD al principio de la transición económica. La rápida generalización del consumo de cigarrillos es un ejemplo demostrativo. Un reto importante para los países en vías de desarrollo es intentar cambiar la evolución natural de la transición epidemiológica. Que esto es posible ha quedado demostrado por la experiencia japonesa, donde las tasas de CI se han mantenido relativamente bajas durante una rápida transición económica hacia una economía basada en la industria. Aunque algunos factores culturales como la dieta tienen una influencia notoria, la experiencia japonesa demuestra que es posible modificar la naturaleza de la transición.
Al igual que sucede en las EMT, un primer paso crítico para desarrollar un plan completo para numerosas EMD es una mejor evaluación de la morbimortalidad por causa específica, así como la prevalencia de los principales factores de riesgo de ECV evitables. En muchas zonas de las EMD no existen estimaciones fiables de la prevalencia e incidencia de ECV, así como de las conductas y factores de riesgo. Unas estimaciones más precisas permitirían una mejor asignación de los recursos basada en la repercusión de la enfermedad en todo el país. Comenzando por las zonas urbanas y progresando después hacia las zonas rurales, los organismos gubernamentales deberían realizar una evaluación más atenta y crear una vigilancia longitudinal de las tasas de enfermedad y factores de riesgo para los que se dispone de estrategias de bajo coste. Las prioridades principales son el tabaquismo y la hipertensión, en las que los riesgos son altos y la relación coste-efectividad es favorable. La estrategia para el diagnóstico y tratamiento de un colesterol alto debe ajustarse con atención a cada región debido a los costes más altos. Los métodos de salud pública dirigidos a educar a la población general sobre la dieta y ejercicio pueden ser útiles, pero carecemos de estimaciones precisas de coste-efectividad en estos países con EME. Es probable que el tratamiento hipocolesterolemiante sea menos rentable que el abandono del tabaco a corto plazo o que el tratamiento de la hipertensión con medicamentos baratos.
Una vez efectuadas estas evaluaciones iniciales hay que asignar con atención los recursos a cada vía de la estrategia global, con la mayoría de los recursos dedicados a los dos primeros: programas nacionales para prevención en la población y directrices para cribado e intervenciones dirigidas. Estos programas deben estar basados en el riesgo atribuible poblacional y en los recursos disponibles. Esta directrices deben ponerse en práctica mediante campañas de bajo coste. Estos esfuerzos dirigidos ala prevención podrían reducir el aumento de las tasas de enfermedad ya aparentes en muchos países desarrollados. Dadas las extremas limitaciones de los recursos sanitarios per cápita en muchas EMD, la asignación a recursos a estrategias de coste elevado para el tratamiento de las ECV podría desviar recursos de los esfuerzos de ámbito general en la población potencialmente más eficaces. Por tanto, los esfuerzos dirigidos a intervenciones y el tratamiento de alta tecnología pueden aplicarse de forma pausada sólo en aquellas zonas urbanas en las que el riesgo es muy alto. La colaboración para la transferencia de tecnologías sanitaria y de prevención por parte de los países con economías desarrolladas supone una ayuda muy apreciable a los esfuerzos regionales en los países con economías en vías de desarrollo.

Resumen y conclusiones

Nos encontramos a medio camino en la transición entre dos siglos en los que las ECV predominarán como causa principal de muerte y enfermedad. Aunque las tasas de ECV están descendiendo en las EME, van en ascenso en casi todas las restantes partes del mundo. Desde un perspectiva mundial, la velocidad de cambio de la repercusión global de las ECV va en aumento, lo que refleja el cambio en las economías en vías de desarrollo, que representan más del 80% de la población mundial, ya que atraviesan rápidamente la segunda y tercera fases de la transición epidemiológica. Las consecuencias de esta epidemia serán notables en diferentes aspectos: morbimortalidad individual, sufrimiento familiar y costes económicos crecientes, tanto directos por el diagnóstico y tratamiento como indirectos por la pérdida de productividad.
Cada región del mundo se enfrenta a retos importantes planteados por la epidemia de ECV. No existe una solución única global para controlar la repercusión creciente de las ECV debido a las amplias diferencias en los factores y conductas de riesgo de ECV y a circunstancias económicas. Las EME deben reducir al mínimo estas diferencias para invertir el aumento de la prevalencia de ECV en una población que envejece. Para acelerar la transición de la tercera a la cuarta fase de la transición epidemiológica, las EMT deben hallar vías para atender de forma eficaz a un número creciente de personas con ECV, así como para aplicar estrategias de prevención de coste bajo. Los retos más complicados son los que tienen las EMD. Con frecuencia deben dedicar recursos minúsculos a conocer mejor las tasas de mortalidad, enfermedad y factores de riesgo de ECV. Resulta probable que la asignación de recursos a estrategias preventivas de menor coste sea más rentable que dedicar recursos al tratamiento de coste elevado de las ECV.
Las EME deben continuar soportando la repercusión de la investigación y desarrollo en todos los aspectos de la prevención y tratamiento. Mediante una expansión adicional de la base de conocimientos, sobre todo respecto a las consecuencias económicas de diferentes estrategias de prevención y tratamiento, es posible que la transferencia eficiente de estrategias preventivas y terapéuticas de bajo coste alteren la evolución natural de la transición epidemiológica en todo el mundo y reduzcan así las repercusiones globales de las ECV evitables.

Referencias

Michael Gaziano J. Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1-19.

2009

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