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Rituximab

septiembre 7th, 2008 Posted in Medicamentos

Especialidades:
MABTHERA (100 mg. 2 viales y 500 mg. 1 vial)

ACCION Y MECANISMO :
Antineoplásico, rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, que representa una inmunoglobulina glicosilada con las regiones constantes de la IgG1 humana y las secuencias de las regiones variables de las cadenas ligeras y cadenas pesadas murinas. Se une específicamente al antígeno de membrana CD20, una fosfoproteína no-glucosilada localizada en los linfocitos pre-B y B maduros. El antígeno se expresa en más del 95% de todos los linfomas no Hodgkin de células B (LNH).
Ha demostrado eficacia en pacientes intensamente pretratados (50% de respuesta global). Con posibilidad de retratamiento (44% de respuesta global). Disminución del tamaño del tumor ( 87% de los pacientes). En combinación con quimioterapia CHOP (95% de respuesta).

FARMACOCINETICA :
Vía iv: Tras la infusión de la primera y cuarta dosis de 375 mg/m2/semana se obtuvieron respectivamente los siguientes valores: la semivida plasmática fue de 68.1 h y 189.9 h, la Cmax de 238.7 mcg/ml y 480 mcg/ml y el aclaramiento plasmático medio fue de 0.0459 l/h y 0.0145 l/h. Las concentraciones séricas de rituximab fueron significativamente mayores en pacientes que presentaban respuesta comparado con los que no la presentaban. Las concentraciones plasmáticas se correlacionaron negativamente con la carga tumoral. Rituximab se detectó durante 3-6 meses.

INDICACIONES :
LINFOMA NO HODGKINIANO:
– Tratamiento de pacientes con linfoma folicular no-Hodgkin estadio III-IV que son quimiorresistentes o tienen su segunda o posterior recidiva tras la quimioterapia.
– En combinación con quimioterapia en el tratamiento de pacientes con linfoma folicular no-Hodgkin estadio III-IV que no hayan sido tratados previamente.
– Tratamiento de mantenimiento en pacientes con linfoma folicular que hayan respondido a la terapia de inducción.
– Tratamiento de mantenimiento de pacientes con linfoma folicular no-Hodgkin en recidiva o refractario que respondan a la terapia de inducción con quimioterapia sola o en combinación con rituximab.
– En combinación con quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona) en el tratamiento de pacientes con linfoma no-Hodgkin difuso de células B grandes CD20 positivas.
– LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA (LLC): en combinación con quimioterapia esta indicado en el tratamiento de pacientes con LLC, que no hayan sido tratados previamente o que estén en recidiva o refractarios a un tratamiento previo.
Hay datos limitados sobre la eficacia y el perfil de seguridad en pacientes previamente tratados con anticuerpos monoclonales, incluido rituximab o en pacientes refractarios a un tratamiento previo con rituximab y quimioterapia.
– ARTRITIS REUMATOIDE: En combinación con metotrexato para el tratamiento de pacientes adultos con artritis reumatoide activa grave que hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), incluyendo uno o más tratamientos con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF).

POSOLOGIA :
DOSIFICACIÓN:
– Adultos, perfusión iv:

* Linfoma no Hodgkin:
Considerar la premedicación con glucocorticoides si rituximab no se va a administrar en combinación con quimioterapia que incluya glucocorticoides (CHOP o CVP) para el tratamiento del linfoma no-Hodgkin.
-Ajuste de dosis durante el tratamiento: No están recomendadas las reducciones de dosis. Cuando se administre en combinación con quimioterapia, se deben aplicar las reducciones de dosis estándar a la quimioterapia.
* Linfoma no-Hodgkin folicular:
– Terapia combinada con quimioterapia en linfoma no-Hodgkin folicular en recidiva o refractario o que no hayan sido previamente tratados: Tratamiento de inducción: 375 mg/m2 de superficie corporal por ciclo, hasta 8 ciclos. Debe ser administrado el día 1 de cada ciclo de quimioterapia, después de la administración iv del componente glucocorticoide de la quimioterapia, si procede.
– Tratamiento de mantenimiento en pacientes con linfoma no-Hodgkin folicular que no han sido tratados previamente tratados y que han respondido a la terapia de inducción: 375 mg/m2 de superficie corporal una vez cada 2 meses (empezando dos meses después de la última dosis de la terapia de inducción) hasta progresión de la enfermedad o hasta un periodo máximo de dos años.
– Tratamiento de mantenimiento en linfoma no-Hodgkin folicular en recidiva o refractario que hayan respondido a la quimioterapia de inducción (con o sin rituximab): 375 mg/m2 de superficie corporal una vez cada 3 meses hasta progresión de la enfermedad o hasta un periodo máximo de 2 años.
– Monoterapia usado como tratamiento de inducción en pacientes adultos con linfoma folicular estadio III-IV que sean quimiorresistentes o estén en su 2ª o subsiguientes recidivas tras la quimioterapia: 375 mg/m2 de superficie corporal, una vez por semana durante 4 semanas.
– Repetición del tratamiento con rituximab en monoterapia en pacientes con linfoma no-Hodgkin folicular en recidiva o refractario que ya habían respondido a un tratamiento previo con rituximab en monoterapia: 375 mg/m2 de superficie corporal, una vez por semana durante 4 semanas.
* Linfoma no-Hodgkin difuso de células B grandes en combinación con quimioterapia CHOP: 375 mg/m2 de superficie corporal el primer día de cada ciclo de quimioterapia, durante 8 ciclos, tras la perfusión intravenosa del componente glucocorticoide de CHOP. No se han establecido la seguridad y eficacia de la combinación de rituximab con otras quimioterapias en el linfoma no-Hodgkin difuso de células B grandes.

* Leucemia Linfática Crónica (LLC), pacientes no tratados previamente, o que estén en recidiva o refractarios a un tratamiento previo:
En combinación con quimioterapia, 375 mg/m2 de superficie corporal administrada el día 0 del primer ciclo de tratamiento seguido de 500 mg/ m2 administrada el día 1 de los siguientes ciclos hasta llegar a 6 ciclos en total.
La quimioterapia debe ser administrada después de la perfusión de rituximab.
Se recomienda una profilaxis con una adecuada hidratación y administración de uricostáticos 48 horas antes de comenzar la terapia para disminuir el riesgo del síndrome de lisis tumoral.
Cuando el recuento de linfocitos sea > 25 x 10^9/L se recomienda administrar 100 mg de prednisona/prednisolona iv poco antes de la perfusión con rituximab para disminuir el riesgo y la gravedad de las reacciones agudas de la perfusión y/o el síndrome de liberación de citoquinas.
Se debe considerar la premedicación con glucocorticoides si no se va a administrar en combinación con quimioterapia que incluya glucocorticoides.

* Artritis reumatoide:
Cada ciclo se compone de 2 perfusiones iv de 1.000 mg, la segunda 2 semanas después de la primera. Existen datos clínicos limitados sobre la seguridad y eficacia con más ciclos de tratamiento.
La necesidad de más ciclos debe evaluarse a las 24 semanas del ciclo anterior. Repetir el tratamiento si queda actividad residual de la enfermedad si no se debe retrasar el retratamiento hasta que se reactive
la enfermedad.
Los datos disponibles indican que la respuesta clínica normalmente se alcanza entre las semanas 16-24 después del ciclo de tratamiento inicial. La terapia contínua debe evaluarse cuidadosamente en pacientes que no han mostrado evidencia de los beneficios terapéuticos durante este periodo de tiempo.
Se debe administrar un tratamiento con 100 mg de metilprednisolona iv 30 minutos antes de administrar rituximab para reducir la incidencia y la gravedad de las reacciones agudas a la perfusión.

Durante el tratamiento con rituximab se puede continuar con el tratamiento base glucocorticoides, salicilatos, AINE o analgésicos.

– Niños: No está recomendado debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia.
– Ancianos: No se requiere ajustar la dosis.

NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN: perfusión iv.
– Diluir la cantidad necesaria en una bolsa de perfusión de glucosa 5% o ClNa 0.9% hasta una concentración final de rituximab de 1-4 mg/ml.
– Premedicación a administrar antes de cada perfusión: antipirético y antihistamínico. También considerar la premedicación con glucocorticoides (ver dosificación específica de cada indicación).
– Administrar como perfusión iv empleando una vía específica. No debe administrarse en perfusión rápida o en bolo.
– Velocidad de perfusión:
* Primera perfusión: velocidad inicial: 50 mg/h. Después de los primeros 30 min se puede aumentar en intervalos de 50 mg/h cada 30 min, hasta un máximo de 400 mg/h.
* Siguientes perfusiones: velocidad inicial: 100 mg/h. Puede incrementarse en intervalos de 100 mg/h cada 30 min, hasta 400 mg/h como máximo.
– Monitorizar estrechamente para detectar el inicio de un síndrome de liberación de citoquinas (ver Precauciones). Se debe interrumpir inmediatamente la perfusión si aparece disnea grave, broncoespasmo o hipoxia. En los pacientes con linfoma no-Hodgkin se debe evaluar posteriormente la evidencia de síndrome de lisis tumoral (con pruebas de laboratorio y radiología torácica para evidenciar infiltración pulmonar). En ningún paciente debe reiniciarse la perfusión hasta la remisión completa de todos los síntomas, y normalización de los valores de laboratorio y de los resultados de la radiología torácica. A partir de ese momento, la perfusión puede reiniciarse inicialmente como máximo a la mitad de la velocidad de la perfusión previa. Si se presentasen por segunda vez las mismas reacciones adversas graves, se debe considerar seriamente, y caso por caso, la decisión de finalizar el tratamiento.
– Las reacciones relacionadas con la perfusión de grado leve o moderado (ver Reacciones Adversas) se resuelven generalmente reduciendo la velocidad de perfusión. Ésta puede incrementarse cuando mejoren los síntomas.

CONTRAINDICACIONES :
– Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes o a las proteínas murinas.
– INMUNODEFICIENCIA grave
– INFECCION grave y activa (ver Precauciones).
En casos de Artritis Reumatoide:
– INSUFICIENCIA CARDIACA grave (clase IV de la New York Heart Association) o enfermedades cardiacas graves no controladas.

PRECAUCIONES :
– Linfoma no-Hodgkin con gran masa tumoral o elevado número de células tumorales circulantes (>= 25×10^9/L) como leucemia linfática crónica: estos pacientes tienen un elevado riesgo de desarrollar un síndrome de liberación de citoquinas muy grave (ver más adelante), por lo que deberán ser tratados extremando las precauciones, y manteniéndose una estrecha monitorización durante la primera infusión. Se considerará reducir la velocidad de la primera perfusión o un fraccionamiento de la dosis durante más de 2 días en el primer ciclo.
– Historial de insuficiencia pulmonar o infiltración tumoral pulmonar: se deben extremar las precauciones en estos casos ante el riesgo de aparición de un síndrome de liberación de citoquinas grave (ver mas adelante).
– HIPERTENSION ARTERIAL: Se han comunicado hipotensión transitoria, reversible con la interrupción de la infusión. Se aconseja retirar la medicación antihipertensiva 12 h antes de iniciar la infusión, debido al riesgo de hipotensión transitoria.
– CARDIOPATIA y/o cardiotoxicidad asociada a la quimioterapia: El uso de rituximab en linfomas no-Hodgkin y leucemias linfocíticas crónicas se ha relacionado con casos de angina de pecho, arritmias cardiacas tales como flutter y fibrilación auricular, fallo cardiaco o infarto de miocardio. Por otro lado, para pacientes con artritis reumatoide no hay datos de seguridad del uso de rituximab en insuficiencia cardiaca moderada (clase III de la NYHA) o enfermedad cardiovascular grave no controlada. En pacientes con isquemia miocárdica preexistente se ha notificado una exacerbación sintomática, resultando en angina de pecho, así como fibrilación auricular y flutter. Por lo tanto, en este tipo de apcientes se sopesará el riesgo de complicaciones cardiovasculares y se monitorizará rigurosamente.
– Infección e INMUNODEFICIENCIA graves: este medicamento no debe administrarse a pacientes con infección activa y/o grave (tuberculosis, sepsis o infecciones oportunistas) ni a pacientes con inmunodeficiencia grave (hipogammaglobulinemia o aquellos con niveles muy bajos de CD4 o CD8). Esto es debido a que el tratamiento con rituximab se ha asociado con infecciones graves, incluyendo casos mortales (ver Reacciones Adversas). Se evaluará de inmediato y se tratará convenientemente a todo paciente que manifieste signos y síntomas de infección después del tratamiento con rituximab. Antes de administrar los ciclos siguientes del tratamiento, debe ser re-evaluado el riesgo potencial de infecciones. Se debe tener especial precaución cuando se considere el uso en pacientes con antecedentes de infecciones recidivantes o crónicas o con patologías subyacentes que puedan predisponer a infecciones graves.
– Antecedentes de HEPATITIS B: se han notificado casos muy raros de reactivación de la hepatitis B entre pacientes con linfoma no-Hodgkin que habían recibido rituximab en combinación con la quimioterapia citotóxica. Los pacientes con antecedentes de hepatitis B deben ser monitorizados cuidadosamente (incluso varios meses después del tratamiento) para detectar signos de infección activa por este virus, que podría desencadenar insuficiencia hepática, hepatitis fulminante o incluso muerte.
– Vacunación: no se ha estudiado la seguridad de la vacunación con vacunas de virus vivos después de recibir tratamiento y por tanto no esta recomendada. Las vacunas inactivadas pueden ser administradas a estos pacientes, aunque el porcentaje de respuesta puede ser menorCuando se este considerando iniciar un tratamiento con rituximab, se debe revisar el estado de vacunación del paciente y seguir las directrices locales/nacionales para la vacunación. La vacunación se debe haber completado por lo menos 4 semanas antes de la primera administración del medicamento.
– Reacciones relacionadas con la perfusión: Es una de las reacciones adversas más frecuentes y pueden estar mediadas por la liberación de citoquinas. La premedicación con glucocorticoides parece reducir la incidencia y gravedad de estas reacciones. La mayoria de la reacciones a la perfusión notificadas en pacientes con artritis reumatoides fueron de gravedad leve a moderada, y la incidencia parece ser mayor en las primeras perfusiones. Se recomienda una premedicación a administrar antes de cada perfusión a base de un antipirético y antihistamínico. El síndrome de liberación de citoquinas grave se caracteriza por disnea grave (frecuentemente con broncoespasmo e hipoxia), fiebre, escalofríos, rigidez, urticaria y angioedema. Puede estar asociado con algunas características del síndrome de lisis tumoral, como hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, fallo renal agudo, elevación de LDH. Puede asociarse con fallo respiratorio agudo (acompañado de infiltración intersticial o edema pulmonar) y muerte. El síndrome se manifiesta normalmente dentro de la 1ª o 2ª hora de iniciar la primera perfusión. Si se desencadena una forma grave del síndrome, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y administrar tratamiento sintomático de choque. Se debe monitorizar estrechamente a estos pacientes hasta que el síndrome de lisis tumoral y la infiltración pulmonar se hayan resuelto o hayan sido descartados, ya que podría darse una mejoría inicial seguida de un empeoramiento de los síntomas clínicos. Una vez resueltos completamente los signos y síntomas, raramente se repite el síndrome de liberación de citoquinas en tratamientos posteriores (ver Reacciones Adversas).
– REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD: se ha notificado casos que típicamente se presentaron en los primeros minutos de la perfusión. Se debe disponer de adrenalina, antihistamínicos y glucocorticoides para su uso inmediatos en caso de que se desarrollen estas reacciones. La presencia de los anticuerpos humanos antiquiméricos (HACA) puede estar asociada con reacciones alérgicas después de la segunda perfusión (ver Reacciones Adversas).
– [] (LMP): El uso de rituximab puede asociarse con un mayor riesgo de LMP, una enfermedad poco frecuente, progresiva y desmielinizante del SNC que puede conducir a una discapacidad grave o muerte. El virus JC, un poliomavirus que esta latente en un 80% de adultos sanos, se activa posiblemente en estados de inmunodepresión, causando la LMP. No se conocen medidas que puedan prevenir la LMP o que permitan tratarla adecuadamente. Los pacientes deben ser monitorizados a intervalos regulares para detectar cualquier nuevo signo o síntoma neurológico así como cualquier empeoramiento que pueda indicar LMP: alteraciones visuales, disfunción motora, alteraciones cognitivas, torpeza, ceguera, debilidad intensa (hemiparesia) y cambios en la conducta. Otros síntomas pueden ser el déficit sensorial, vértigo y convulsiones. Si se sospechase que el paciente sufre LMP, debe suspenderse la administración hasta que se haya descartado dicha posibilidad. El médico debe evaluar a los pacientes para determinar si los síntomas son indicativos de alteración neurologica, y si es así, si estos síntomas son indicativos de LMP. Se debe considerar la consulta a un neurólogo. Si existe alguna duda, además deberá considerarse un estudio de imagen de resonancia magnética preferiblemente con contraste, un análisis del LCR para detectar ADN del virus JC y repetir las evaluaciones neurológicas. Si se confirma la LMP, se debe interrumpir el tratamiento con rituximab permanentemente. En pacientes inmunodeprimidos con LMP, se ha observado la estabilización o mejora del desenlace clínico tras la reconstitución del sistema inmune. Se desconoce si la detección precoz de LMP y la suspensión del tratamiento pueden llevar a una estabilización similar o a una mejoría del desenlace clínico.
– Recuentos sanguíneos: aunque rituximab parece no ser mielosupresor, antes de iniciar el tratamiento en monoterapia para linfoma no-Hodgkin, se recomienda realizar recuentos de neutrófilos y plaquetas, puesto que la experiencia clínica en pacientes con neutrófilos < 1,5 × 10^9/l y/o plaquetas < 75 × 10^9/l es limitada. En pacientes en monoterapia, es aconsejable realizar recuentos de sangre total de forma periódica (incluyendo plaquetas). En combinación con quimioterapia se deben hacer de forma regular recuentos de sangre total según la práctica habitual.
- No está recomendado en pacientes que no hayan sido tratados previamente con metotrexato, ya que no se ha establecido una relación beneficio-riesgo favorable.
- Uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), excepto metotrexato: no esta recomendado. El uso secuencial de los FAME (incluidos inhibidores de TNF) después de la terapia con rituximab, debe ser estrechamente monitorizado, ante la escasez de datos de seguridad. Los datos disponibles indican que la incidencia de infección no cambia.
- No se han establecido la eficacia y seguridad en el tratamiento de enfermedades autoinmunes diferentes a la artritis reumatoide.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sales de sodio. Para conocer el contenido exacto en sodio, se recomienda revisar la composición. Las formas farmacéuticas orales y parenterales con cantidades de sodio superiores a 1 mmol (23 mg)/dosis máxima diaria deberán usarse con precaución en pacientes con INSUFICIENCIA RENAL o con dietas pobres en sodio.

ADVERTENCIAS/CONSEJOS :
CONSEJOS AL PACIENTE:
– Será necesario realizar periódicamente análisis de sangre para evaluar el tratamiento.
– El médico podría haber recomendado la vacunación frente ciertas infecciones antes de iniciar el tratamiento. El paciente no deberá recibir ninguna vacuna mientras este siguiendo el tratamiento sin consultarlo previamente con su médico.
– Se debe informar inmediatamente al médico o la enfermera si durante la administración del medicamento el paciente presenta síntomas alérgicos como erupciones cutáneas, picores, hinchazón de la cara, lengua o garganta, problemas respiratorios o dolor en el pecho. También si aparecen alteraciones visuales o motoras, torpeza, debilidad intensa, cambios en la conducta, o vértigo.
– Este tratamiento puede aumentar el riesgo de padecer infecciones, por lo que es recomendable evitar el contacto con personas enfermas o que padezcan infecciones. Se debe informar al médico si se padece o se ha padecido alguna infección antes de comenzar el tratamiento.
– Se debe informar al medico inmediatamente si el paciente presenta síntomas similares a los de un resfriado (fiebre, escalofríos, congestión nasal, y malestar general), así como pérdida de peso.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
>> Se han notificado casos muy poco frecuentes de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) debida al virus JC durante el tratamiento de artritis reumatoide y enfermedades autoinmunes incluyendo Lupus Eritematosos Sistémico (LES) y Vasculitis.
* Se debe considerar la posibilidad de LMP ante el desarrollo de síntomas neurológicos como alteraciones visuales, disfunción motora, alteraciones cognitivas, torpeza, ceguera, debilidad intensa (hemiparesia), cambios en la conducta, déficit sensorial, vértigo y convulsiones. Aconsejar al paciente que informe a su pareja o a la persona que le cuide, acerca de su tratamiento, ya que ellos puedan detectar síntomas de los que el paciente no es consciente. Ante la sospecha de LMP, el tratamiento debe ser suspendido hasta que se descarte la presencia de LMP. Si se confirma, se debe interrumpir el tratamiento permanentemente.
>> Descritas reacciones muy graves a veces fatales tras la primera infusión (30-120 minutos). La incidencia de síntomas relacionados con la perfusión disminuye considerablemente en las perfusiones siguientes y es menor al 1 % de los pacientes en el octavo ciclo del tratamiento.
* Se recomienda administrar premedicación con glucocorticoides iv, para reducir la incidencia y gravedad de estas reacciones (ver Precauciones).- Monitorizar ante posibles síntomas de infección. Se evaluarán de inmediato y se tratarán convenientemente. Antes de administrar los ciclos siguientes, debe ser evaluado de nuevo el riesgo potencial de infecciones.
>> Riesgo de síndrome de lisis tumoral acompañado de fallo renal agudo que precisó de diáilsis. Se manifiesta frecuentemente dentro de la primera o segunda hora después de iniciar la primera perfusión.
* En pacientes con LLC se recomienda una profilaxis con una adecuada hidratación y administración de
uricostáticos 48 horas antes de comenzar la terapia para disminuir el riesgo del síndrome de lisis tumoral.
>> Descritas alteraciones mucocutáneas a veces fatales (necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson).
– Se debe tener especial precaución en caso de que el paciente presente alguna de las siguientes condiciones: cardiopatías, problemas respiratorios, inmunodeficiencia, antecedentes de hepatitis B o linfoma no-Hodgkin con gran masa tumoral o elevado número de células tumorales circulantes.
– Los pacientes en tratamiento antihipertensivo deben interrumpir el tratamiento 12 horas antes de iniciarse la perfusión ante el riesgo de hipotensión transitoria.
– Es necesario realizar recuentos sanguíneos completos periódicamente durante el tratamiento.
– Vacunación: cuando se este considerando iniciar un tratamiento, se revisará el estado de vacunación del paciente y se seguirán las directrices locales/nacionales para la vacunación, debiéndose haber completado por lo menos 4 semanas antes de la primera administración del medicamento. Durante el tratamiento no se debe vacunar con vacunas de virus vivos (ver Precauciones).

INTERACCIONES :
Los pacientes con títulos de anticuerpos anti-murinos o anti-quiméricos humanos (HAMA/HACA) pueden presentar reacciones de hipersensibilidad al ser tratados con otros anticuerpos monoclonales.

SITUACIONES ESPECIALES:

EMBARAZO :
Categoría C de la FDA. No se han realizado estudios adecuados en humanos. No obstante, las inmunoglubulinas IgG atraviesan la placenta. Rituximab puede producir en el feto deplección de células B. El uso de este medicamento sólo se acepta en ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Las pacientes en edad fértil deberán adoptar medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y 12 meses después de la conclusión del mismo.

LACTANCIA :
Se desconoce si este medicamento se excreta con la leche materna. Las inmunoglobulinas IgG se excretan con la leche materna, por ello teóricamente el rituximab podría causar inmunodepresión en el recién nacido. Se recomienda suspender la lactancia materna durante el tratamiento y durante los 12 meses siguientes o evitar la administración de este fármaco.

NIÑOS :
No se han establecido la seguridad y eficacia en niños. Uso no recomendado en menores de 18 años.

ANCIANOS :
No se han descrito alteraciones específicas en este grupo de edad.

REACCIONES ADVERSAS :
Los efectos adversos más comunes son los relacionados con la infusión, que en la mayoría de los casos ocurren durante la primera perfusión. Otras reacciones que ocurren con menor frecuencia, pero que también son graves incluyen: NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA, [] y [1339;1], ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS, reactivación de HEPATITIS B, REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD, SÍNDROME DE LISIS TUMORAL, [] (LMP) (ver Precauciones), BRONQUIOLITIS OBLITERANTE, NEUMONITIS e INFECCION.
– Reacciones relacionadas con la perfusión: comprenden las reacciones adversas mas frecuentes y suelen ocurrir normalmente durante la primera administración del medicamento, generalmente durante las primeras 1-2 horas (durante la primera infusión el riesgo es mayor del 60%, mientras que en la cuarta se reduce a un 30%, llegando a un 15% con la octava perfusión).
Los síntomas mas leves y frecuentes incluyen FIEBRE (50%), ESCALOFRIOS (30%), ASTENIA (26%), NAUSEAS (20%), CEFALEA (20%), PRURITO (15%), VOMITOS (10%), MAREO (10%) y rigidez. Otras reacciones moderadas incluyen ANGIOEDEMA, ESPASMO BRONQUIAL, HIPOTENSION. También se han notificado casos de INSUFICIENCIA RESPIRATORIA e INSUFICIENCIA RENAL.
Se han registrado casos graves y algunos fatales, de reacciones agudas a la perfusión con síntomas tales como HIPOXIA, INFILTRACIÓN y EDEMA PULMONAR, así como exacerbación de patologías cardiacas preexistentes: ANGINA DE PECHO, INSUFICIENCIA CARDIACA o acontecimientos cardiacos graves: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, ARRITMIA CARDIACA, FIBRILACION AURICULAR y TAQUICARDIA.
Estas reacciones pueden estar mediadas por el síndrome de lisis tumoral o el de liberación de citoquinas (ver Precauciones).
Se recomienda administrar premedicación con glucocorticoides iv, pues parecen reducir la incidencia y gravedad de estas reacciones.
Generalmente revierten al disminuir la velocidad de perfusión o suspender la administración. Se puede iniciar un tratamiento de soporte (antihistamínico y analgésico antipirético) y en ocasiones puede ser necesario administrar oxígeno, solución salina iv o broncodilatadores, y, en casos extremos, glucocorticoides. En la mayoría de los casos, y una vez resueltos completamente todos los síntomas, la perfusión se pudo reanudar una velocidad que sea el 50% de la anterior.
– Otras reacciones relacionadas con la perfusión son las reacciones de hipersensibilidad y ANAFILAXIA que típicamente se pueden presentar tras la administración de proteínas y que suelen darse en los primeros minutos de la perfusión (a diferencia del síndrome de liberación de citoquinas). Las manifestaciones clínicas de anafilaxia pueden parecerse a las del síndrome anteriormente descrito, pero se han notificado menos frecuentemente que las atribuidas a la liberación de citoquinas.
Se debe disponer de adrenalina, antihistamínicos y glucocorticoides para su uso inmediato en caso de que se desarrollen estas reacciones. La presencia de los anticuerpos humanos antiquiméricos (HACA) puede estar asociada a reacciones alérgicas después de la segunda perfusión.
A continuación se describen las reacciones adversas notificadas según la indicación:
* En LINFOMA NO-HODGKIN los datos se basan en los ensayos clínicos realizados hasta el momento, así como los estudios post-comercialización.
– Digestivas: Muy frecuentes (>10%): nauseas. Frecuentes (1-10%): vómitos, DIARREA, DOLOR ABDOMINAL, DISFAGIA, ESTOMATITIS, ESTREÑIMIENTO, DISPEPSIA. Poco frecuentes (0,1-1%): DISTENSION ABDOMINAL. Post-comercialización, frecuencia desconocida: perforación gastrointestinal, con casos mortales registrados, en la mayoría de los cuales se administró rituximab junto a quimioterapia.
– Cardiacos: Frecuentes (1-10%): infarto miocárdico (principalmente en enfermedad cardiaca preexistente y/o cardiotoxicidad asociada a quimioterapia; la mayoría durante la perfusión), arritmias (relacionadas con la perfusión o asociadas a condiciones como fiebre, infección, infarto miocárdico o enfermedad pre-existente respiratoria y cardiovascular), fibrilación auricular, taquicardias y trastornos cardiacos. Poco frecuentes (0,1-1%): fallo ventricular izquierdo, TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, TAQUICARDIA VENTRICULAR, angina, CARDIOPATIA ISQUEMICA, BRADICARDIA. Post-comercialización, frecuencia desconocida: (principalmente en enfermedad cardiaca preexistente y/o cardiotoxicidad asociada a quimioterapia y la mayoría asociadas con reacciones a la perfusión): insuficiencia cardiaca, acontecimientos cardiacos graves.
– Vasculares: Frecuentes (1-10%): HIPERTENSION ARTERIAL, HIPOTENSION ORTOSTATICA, hipotensión. Post-comercialización, frecuencia desconocida: VASCULITIS (mayoritariamente VASCULITIS CUTANEA), vasculitis leucocitoclástica.
– Neurológicas/psicológicas: Frecuentes (1-10%): PARESTESIA, HIPOESTESIA, AGITACION, INSOMNIO, [], [1536;1], ANSIEDAD Poco frecuentes (0,1-1%): DEPRESION, NERVIOSISMO, TRASTORNOS DEL GUSTO. Post-comercialización, frecuencia desconocida: NEUROPATIA craneal, NEUROPATIA PERIFERICA con parálisis del nervio facial, pérdida de otros sentidos.
– Respiratorias: Frecuentes (1-10%): broncoespasmo (relacionado con la reacción a la perfusión; casos mortales son raros), enfermedad respiratoria, DOLOR TORACICO, DISNEA, TOS, [1419;1]. Poco frecuentes (0,1-1%): ASMA, bronquiolitis obliterante, alteración pulmonar, hipoxia. Post-comercialización, frecuencia desconocida: insuficiencia respiratoria (relacionada con la reacción a la perfusión; casos mortales son raros), infiltración pulmonar, intersticial.
– Urinarias: Post-comercialización, frecuencia desconocida: insuficiencia renal (relacionada con la reacción a la perfusión; casos mortales son raros).
– Alérgicas/dermatológicas: Muy frecuentes (>10%): reacciones relacionadas con la perfusión, angioedema, prurito, ERUPCIONES EXANTEMATICAS, ALOPECIA. Frecuentes (1-10%): hipersensibilidad, URTICARIA, EXCESO DE SUDORACION, sudores nocturnos, trastornos de la piel. Post-comercialización, frecuencia desconocida: síndrome de lisis tumoral, síndrome de liberación de citoquinas, ENFERMEDAD DEL SUERO, ANAFILAXIA, reacciones graves de la piel bullosa, necrolisis epidérmica tóxica, de la cual hay casos mortales registrados.
– Osteomusculares: Frecuentes (1-10%): HIPERTONIA MUSCULAR, MIALGIA, ARTRALGIA, DOLOR , [] y de espalda.
– Oftalmológicas: Frecuentes (1-10%): trastornos del lagrimeo, CONJUNTIVITIS. Post-comercialización, frecuencia desconocida: PERDIDA DE VISION grave que puede ocurrir hasta varios meses tras la finalización de la terapia.
– Óticas: []. Frecuentes (1-10%): TINNITUS, OTALGIA. Post-comercialización, frecuencia desconocida: SORDERA que puede ocurrir hasta varios meses tras la finalización de la terapia.
– Hematológicas: Muy frecuentes (>10%): LEUCOPENIA, NEUTROPENIA y neutropenia febril (ninguna de las cuales se asoció con una mayor incidencia de infecciones). Niveles de IgG bajos (en el tratamiento de mantenimiento, los niveles disminuyeron por debajo del límite inferior de normalidad después de la inducción y se mantuvieron bajos durante los 2 años de tratamiento en un 60%de los pacientes). Frecuentes (1-10%): ANEMIA, TROMBOPENIA. Poco frecuentes (0,1-1%): ALTERACIONES DE LA COAGULACION, ANEMIA APLASICA, ANEMIA HEMOLITICA, LINFADENOPATIA. Post-comercialización, frecuencia desconocida: Neutropenia tardía (mas de 4 semanas después de la última perfusión), PANCITOPENIA. En pacientes con macroglobulinemia de Waldenstrom se han observado aumentos transitorios de los niveles séricos de IgM tras el inicio del tratamiento. Los niveles generalmente descendieron hasta al menos el nivel basal en un periodo de 4 meses.
– Metabólicas: Frecuentes (1-10%): HIPERGLUCEMIA, PERDIDA DE PESO, EDEMA MALEOLAR, edema facial, INCREMENTO DE LOS VALORES DE LACTATO DESHIDROGENASA, HIPOCALCEMIA.
– Infecciosas: Muy frecuentes (>10%): Infecciones bacterianas y virales, BRONQUITIS. Frecuentes (1-10%): SEPSIS, NEUMONIA, infección febril, HERPES ZOSTER, INFECCIONES RESPIRATORIAS, MICOSIS SISTEMICAS, infecciones de etiología desconocida, BRONQUITIS AGUDA, SINUSITIS. Post-comercialización, frecuencia desconocida: Infección viral grave, reactivación de la hepatitis B (la mayoría de los casos fueron relacionados con el uso en combinación con quimioterapia citotóxica).
Rituximab indujo la depleción de células B en el 70-80% de los pacientes, pero solamente en una minoría de pacientes se asoció con una disminución de las Ig séricas.
En los ensayos aleatorizados se notificó una mayor incidencia en las CANDIDIASIS localizadas así como infecciones por herpes zoster. Se notificaron infecciones graves en aproximadamente el 4% de los pacientes.
Algunas infecciones virales graves notificadas, ya sean nuevas, reactivaciones o exacerbaciones, fueron mortales. La mayoría de los pacientes habían recibido rituximab en combinación con quimioterapia o como parte de un transplante de células madre hematopoyéticas. Ejemplos de estas infecciones virales graves son: INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS, INFECCION POR VIRUS HERPES (como VARICELA ZOSTER y HERPES SIMPLE), por virus JC (relacionado con la leucoencefalopatía multifocal progresiva) y el virus de la HEPATITIS C. Se ha observado una progresión del SARCOMA DE KAPOSI en pacientes expuestos a rituximab con sarcoma de Kaposi preexistente. Estos casos ocurrieron en indicaciones no aprobadas y la mayoría de los pacientes eran VIH positivos.
– Generales: Muy frecuentes (>10%): fiebre, escalofríos, astenia, cefalea. Frecuentes (1-10%): dolor del tumor, rubefacción, MALESTAR GENERAL, síndrome catarral, ASTENIA, TEMBLOR, insuficiencia multiorgánica (raramente mortal). Poco frecuentes (0,1-1%): DOLOR EN EL PUNTO DE INYECCION.

* En ARTRITIS REUMATOIDE los datos de reacciones adversas provienen de ensayos clínicos:
– Digestivas: Frecuentes (1-10%): dispepsia.
– Neurológicas/psicológicas: Frecuentes (1-10%): MIGRAÑA. Post-comercialización, frecuencia desconocida: parestesias.
– Respiratorias: Poco frecuentes (0,1-1%): broncoespasmo, SIBILANCIAS, EDEMA LARINGEO.
– Alérgicas/dermatológicas: reacciones relacionadas con la perfusión. Frecuentes (1-10%): hipertensión, erupción, prurito, escalofríos, fiebre, rinitis, irritación faríngea, nauseas, SOFOCOS, hipotensión. Poco frecuentes (0,1-1%): angioedema, prurito generalizado, anafilaxia y reacción anafilactoide.
– Osteomusculares: Frecuentes (1-10%): artralgia, dolor musculoesquelético, ARTROSIS.
– Metabólicas: Frecuentes (1-10%): HIPERCOLESTEROLEMIA.
– Infecciosas: Muy frecuentes (>10%): INFECCION, incluidas RESFRIADO COMUN. Frecuentes (1-10%): INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.
– Generales: Poco frecuentes (0,1-1%): EDEMA generalizado.

REVISION DE LA FICHA :
Diciembre 2010.

5 Responses to “Rituximab”

  1. cidia urquiza dice:

    Mi madre de 82 años de edad padece de Linfoma Folicular Grado dos, No Hodgkin y esta a punto de iniciar su tratamiento, ya le hicieron todos los analisis respectivos, me gustaria saber cual es el tratamiento mas adecuado para ella, porque segun me indico el hematologo le van a administrar un medicamento y no quimioterapia o radioterapia. Tiene extendido el linfoma en cabeza, cuello, pulmon colmna vertebral y cadera. No tiene dolor, pero es muy nerviosa y aun cuando no le hemos dicho lo que tiene se ve muy angustiada. Mucho agradeceria me dieran orientacion para estar mas tranquilos y vigilar con cuidado su tratamiento. Muchas gracias.

  2. Hola Cidia,

    A menudo, se utiliza en el linfoma no Hodgkin un fármaco llamado rituximab (MABTHERA). Es un anticuerpo monoclonal, bastante seguro y con relativamente pocos efectos secundarios. Pinchando en su nombre, puede acceder a su ficha, para más información. No se si es este el fármaco que le van a administrar. De ser otro, por favor, comuníquemelo para poder informarle sobre él.

    Un cordial saludo

    Dr. Adolfo de la Peña

  3. […] Más información acerca del Rituximab: http://es.wikipedia.org/wiki/Rituximab Blog del Dr. Adolfo de la Peña: http://www.adolfoneda.com/rituximab/ […]

  4. Buenas:
    mi papa tiene el linfoma de no Hodkin difuso de celulas b grandes, lo estan tratando con rituximab, quisiera saber si el tratamiento para este linfoma es seguro y que causas podian haberlo provocado, y si puede ser congenito, se lo agradeceria de corazon mucho su ayuda, gracias.

  5. Hola Juan,
    El tratamiento de rituximab es excelente y seguro, pero asociado a otros fármacos.
    En cuanto a las causas de este linfoma, le remito a esta página que las resume: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/necesita-saber/nohodgkin/page3, pero no necesariamente se hereda, puede estar tranquilo http://es.answers.yahoo.com/question/index?qid=20080218170302AAPTY7V
    Un cordial saludo
    Dr. Adolfo de la Peña

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