Sedimento de orina

El sedimento de orina se obtiene centrifugando unos 10 ml de orina en medio ácido a 2.000 rpm durante 5 minutos. Se analiza al microscopio tras eliminar 9 ml del sobrenadante y hacer una extensión del remanente en un porta.
Los individuos sanos pueden presentar menos de 3 hematíes/campo y menos de 5 leucocitos/campo y algunos cilindros hialinos, células epiteliales y cristales.

Hematuria

Según la cuantía se diferencian diversos grados:

Hematíes/campo
Normal 1 a 2
Microhematuria más de 2 a 5
Macrohematuria más de 100 a 150

Según la morfología, se pueden distinguir hematíes y sombras hemáticas. Las sombras hemáticas se identifican mediante microscopio de luz polarizada. El origen de las sombras hemáticas es renal mientras que los hematíes enteros proceden de vías urinarias. En diversos estudios se propone la distinción del origen de la hematuria según el porcentaje de sombras hemáticas.

Origen % sombras hemáticas
Nefrológico más de 75
Urológico menos de 17

La etiología de la hematuria es muy variada, y se distingue clásicamente entre un origen nefrológico y urológico:

Origen nefrológico Origen urológico
Glomerulopatías Litiasis
Vasculopatías Quistes
Tumores

Como orientación diagnóstica debe distinguirse entre la hematuria acompañada de otras alteraciones del sedimento (proteinuria, cilindros, etc.) y la que no se acompaña de tales alteraciones. En general, la asociación a otras anomalías del sedimento suele indicar un origen neurológico de la hematuria.

Hematuria sin otras alteraciones del sedimento Hematuria con otras alteraciones del sedimento o proteinuria
Contaminación con sangre menstrual Glomerulonefritis agudas
Ejercicio físico intenso Glomerulonefritis crónicas
Traumatismo Nefritis lúpica
Cistitis Síndrome de Goodpasture
Litiasis Poliarteritis
Tumores renales Púrpura de Schönlein-Henoch
Anticoagulantes
Hipertensión maligna
Enfermedad de células falciformes

La hematuria puede no tener una significación patológica como ocurre en las mujeres cuando se recoge la muestra de orina durante la menstruación y en determninadas ocasiones, como el ejercicio y la fiebre (en estos casos se puede llegar a producir una hematuria de 2 a 5 hematíes/campo).
En resumen, ante la presencia de hematuria, conviene conocer:

  • Las características de la hematuria (hematíes o sombras hemáticas)
  • Si existen otras alteraciones del sedimento (cilindros)
  • Si se asocia a proteinuria

Ante la sospecha de origen nefrológico, junto a la valoración clínica detenida del caso será necesario realizar una analítica general y un estudio inmunológico (complemento, ANA, Anti-ADN, ANCA, ENA, FR, etc.) y podrá ser conveniente proceder a un estudio histopatológico para caracterizar la lesión renal responsable.


Valoración de la hematuria según el sedimento urinario

Sedimento Causa Ejemplos Pruebas
Cilindros hemáticos y hematíes dismórficos Glomerular Glomerulonefritis postinfecciosa, autoinmune, vasculitis, nefropatía IgA Autoanticuerpos, C3, C4, biopsia renal
Hematíes normales Patología de tracto genitourinario
Coagulopatía
Cálculos, traumatismo, neoplasia, anemia falciforme, hemofilia Ecografía, Rx y/o TC de abdomen, pielografía IV, citología, pruebas de coagulación
Cilindros leucocitarios, leucocitos y hematíes Enfermedad intersticial y de tracto genitourinario inferior Pielonefritis, tuberculosis, uretritis, neoplasia, fármacos, etc. Urocultivos, cultivos micobacterias, citología
Negativo Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Orina diluida
Hemoglobinuria paroxística nocturna, hemolisis, traumatismo, rabdomiolisis, etc. Electroforesis y/o hemosiderina en orina, enzimas musculares séricas, reticulocitos y haptoglobina sérica Sida

Si se sospecha origen urológico, junto a la valoración clínica del paciente se precisará realizar analítica general (hemograma con VSG, función renal, ácido úrico, calcio, fósforo, pruebas de coagulación), estudios radiológiocos (abdomen en vacío, ecografía, urografía intravenosa), y, según los resultados y la historia, analítica de orina (calcio, fósforo, ácido úrico) y citoscopia (sobre todo en pacientes mayores de 40 años) (v. tabla)

Leucocituria

Este término designa la presencia de leucocitos en la orina. El hallazgo de 2 a 5 leucocitos/campo en orina puede ser normal. Los leucocitos del sedimento son en un alto porcentaje leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, pero pueden hallarse eosinófilos en casos específicos.

Leucocituria de origen nefrológico Leucocituria de origen urológico
Nefritis tubulointersticiales (agudas o crónicas) Infecciones

Ante la presencia de leucocituria, conviene investigar:

  • La presencia de signos de infección tanto clínicos (fiebre, disuria) como analíticos (bacteriuria, cultivo de orina)
  • La existencia de eosinofilia en sangre y la presencia de eosinófilos en orina (tinción de Wright)
  • Si la leucocituria es crónica o se asocia a infecciones frecuentes, convendrá descartar la existencia de un posible reflujo vesicouretral

Células
Las células epiteliales presentes en el sedimento urinario proceden de la descamación del epitelio desde los túbulos hasta las vías urinarias. Se pueden distinguir dos tipos de células epiteliales:

Transicionales Tumor de vías urinarias bajas
Escamosas Contaminación de origen vaginal

Tal distinción requiere la intervención de un especialista en anatomía patológica y, según la naturaleza de dichas células, habrá que seleccionar las exploraciones complementarias oportunas (ecografía, urografía intravenosa, TC, citoscopia)

Cilindros

Son moldes de los túbulos renales constituidos por material proteináceo, células o por un sustrato proteico con inclusiones celulares. Se clasifican en:

  1. Simples:
    • Hialinos.
      Están formados por una matriz proteica. Son claros, incoloros y sin ninguna estructuración. Su presencia no indica daño renal, y pueden aparecer en la orina normal concentrada. También aparecen en la insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica y nefropatía diabética
    • Céreos.
      Constituidos por una matriza proteica con material lipídico de origen celular. Son anchosa, sin estructuración y refráctiles. Son anormales y aparecen en insuficiencia renal crónica avanzada o pielonefritis crónica
  2. Cilindros con inclusiones:
    • Hematíes.
      Constituidos por matriz proteica con hematíes. Su significación es patológica y aparecen en pacientes con glomerulonefritis aguda, vasculitis con afectación renal, infarto renal y endocarditis bacteriana subaguda.
    • Leucocitos.
      Formados por una matriz proteica con leucocitos. Su significación patológica guarda relación con nefritis intersticiales, glomerulonefritis agudas proliferativas y pielonefritis agudas.
    • Células epiteliales.
      Poseen una matriz proteica con células epiteliales. Si aspecto es muy similar al de los cilindros leucocitarios. Su significación es patológica y se presentan en relación con procesos que cursan con descamación epitelial como ocurre en la necrosis tubular aguda, glomerulonefritis y síndrome nefrótico. También se han observado en la infección por citomegalovirus y en la toxicidad por metales pesados.
    • Granuloso.
      Son cilindros proteináceos con restos de celulares. Son un hallazgo patológico, asociado a enfermedades glomerulares y tubulares, y son muy abundantes cuando se produce una necrosis tubular. También se observan en el síndrome nefrótico, pielonefritis, glomerulonefritis y toxicidad por plomo.
    • Grasos.
      Están constituidos por gotas de grasa y aparecen como consecuencia del desprendimiento de células tubulares con inclusiones lipídicas. Se ven mejor utilizando luz polarizada, bajo la cual generan formas análogas a las “cruces de Malta”. Aparecen típicamente en el síndrome nefrótico y en la enfermedad de Fabry.
    • Mixtos.
      Son cilindros hialinos que contienen inclusiones de células diversas (hematíes, células epiteliales tubulares y leucocitos). Son patológicos y se asocian a glomerulonefritis proliferativas.
      Con excepción de los cilindros hialinos (que puden aparecer en una orina concentrada normal), las otras variedades indican enfermedad renal, por lo que deberían realizarse estudios complementarios a fin de tipificar la afección subyacente.

Cistales
Pueden ser de 4 tipos principales:

  • Fosfatos: pueden aparecer como precipitados en orina alcalina sin ningún significado patológico, o bien pueden presentarse en relación con infecciones urinarias
  • Oxalato: requieren valoración clínica, y aparecen en diversas situaciones, como litiasis, oxaluria, intoxicación por etilenglicol y por metoxifluorano
  • Uratos: son patológicos, y aparecen en la nefropatía úrica
  • Cistina: son casi patognomónicos de cistinuria

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