Hemograma

En el hemograma se refleja, además de la cifra total de leucocitos (normalmente entre 6.000 y 10.000/microl), el porcentaje de cada tioo celular, la denominada fórmula leucocitaria. Los valores normales de los distintos tipos de leucocitos en términos absolutos y relativos son los siguientes:

Neutrófilos	55-65%	3.000-5.000/microl
Linfocitos	25-35%	1.500-4.000/microl
Monocitos	4-8%	100-500/microl
Eosinófilos	0,5-4%	20-350/microl
Basófilos	0,5-1%	10-100/microl

Leucocitosis

Reacciones leucemoides
Son elevaciones importantes del recuento leucocitario (más de 30.000/microl) que plantean el diagnóstico diferencial con una leucemia. Aunque pueden existir formas inmaduras en sangre periférica, a diferencia de ésta, no existen blastos ni una parada en la maduración de los leucocitos. Se trata de una reacción desproporcionada en relación al estímuloo que la originó. Al igual qiue las leucocitosis de menor intensidad, lo más frecuente es que las reacciones leucemoides estén constituidas principalmente por neutrófilos, y menos frecuentemente por otrros tipos celulares.

• Neutrofílicas: sepsis y otras infecciones bacterianas, intoxicaciones, colagenosis, quemaduras extensas, cetoacidosis diabética, recuperación de agranulocitosis, recuperación de anemias megaloblásticas, posthemorragia o hemolisis agudas, metástasis óseas de diversos tumores, tratamiento con G-CSF o GM-GSF.
• Linfocíticas: mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales, toxoplasmosis, tuberculosis, algunos tumores
• Eosinofílica: síndrome hipereosinófilo, crisis alérgicas, parasitosis, carcinomas mucosecretores, algunos linfomas

Neutrofilia y desviación izquierda

Leucoeritroblastosis
Es la presencia de precursores mieloides en la circulación sanguínea junto a precursores eritrocitarios (eritroblastosis).
La causa más frecuente es la ocupación de la médula ósea por una neoplasia sólida o hematológica. También ocurre en la mielofibrosis, ya sea ésta secundaria (intoxicaciones, tuberculosis, tesaurismosis) o idiopática (metaplasia mieloide agnogénica). Aquí es frecuente la aparición de dacriocitos en la sangre periférica.

Linfocitosis

Monocitosis
Presencia de más de 1.000 monocitos/microl. Aparece preferentemente en procesos subagudos o crónicos:

• Infecciones: en una segunda fase tras una infección aguda (varicela, sarampión, parotiditis, hepatitis), o en infecciones crónicas (tuberculosis, brucelosis, paludismo, leishmaniasis)
• Hemopatías: agranulocitosis y neutropenias cíclicas (el aumento de los monocitos suele asociarse con el inicio de la recuperación), leucemia mielomonocítica crónica, algunas leucemias agudas y síndromes mieloproliferativos crónicos, enfermedad de Hodgkin
• Enfermedes autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico

Eosinofilia
Existe una eosinofilia cuando la cifra total de eosinófilos supera los 500/microl. Nuevamente, existen numerosas causas que pueden provocar la aparición de una eosinofilia:

• Enfermedades alérgicas: asma bronquial, urticarias agudas, enfermedad del suero, fiebre del heno, hipersensibilidad a alimentos o fármacos, picaduras de insectos, etc.
• Infecciones: de forma típica en las parasitosis (triquinosis, filariasis, hidatidosis, amebiasis, lambliasis, toxocariosis, ascaridiasis, esquistosomiasis), aunque también en otras infecciones agudas (escarlatina, sarampión, herpes zóster) y crónicas (lepra, tuberculosis). También en la infección por Pneumocystis carinii.
• Enfermedades cutáneas: pénfigos, dermatitis atópica, eccemas, psoriasis, urticaria pigmentosa, síndrome de Weil
• Hemopatías: leucemia mieloide crónica, leucemia eosinofílica, algunos síndromes mielodisplásicos y leucemias mieloblásticas agudas, linfomas T, enfermedad de Hodgkin. A veces, la eosinofilia constituye un síndrome paraneoplásico que acompaña a algunos tumores sólidos
• Endocrinopatías: enfermedaqd de Addison, mixedema, hipopituitarismo
• Por radioterapia
• Intoxicaciones: arsénico, benzol, barbitúricos, ingestión prolongada de L-triptófano
• Colagenosis: periarteritis nudosa, dermatomiositis, síndrome de Sjögren, vasculitis granulomatosas, así como en la sarcoidosis
• Idiopática: es el conocido síndrome hipereosinófilo, que se define por la persistencia de una cifra de eosinófilos mayor de 1.500/microl, sin ninguna causa que la justifique, e infiltración de diversos órganos y tejidos por eosinófilos (pulmones, corazón, hígado, tracto gastrointestinal, etc.)

Basofilia
Se define por una cifra de basófilos superior a 150/microl. Es muy infrecuente, y aparece en casos de hipersensibilidad a algunos medicamentos o alimentos, en el mixedema, hiperlipemias y en casos de síndrome nefrótico. Resulta interesante y característica la existencia de una basofilia en la leucemia mieloide crónica.

Leucopenia por neutropenia

Linfopenia
Nuevamente, sólo tiene interés la absoluta, esto es, con cifras normales de leucocitos o con leucopenia. En las leucocitosis, una linfopenia relativa es un fenómeno secundario a la neutrofilia. Se define por una cifra de linfocitos menor de 1.300/microl. Puede surgir en el contexto de procesos sépticos, tuberculosis, infección por VIH (descenso de los linfocitos CD4+ al progresar la enfermedad), colagenosis (lupus), endocrinopatías (hipercortisolismo primario o tras tratamiento con corticoides), en la enfermedad de Hodgkin, y tras tratamiento con agentes citostáticos, radioterapia o globulinas antilinfocíticas.

Monocitopenia
Definida por cifras inferiores a 200/microl. Puede aparecer en el curso de infecciones agudas, tratamiento con agentes citostáticos, administración prolongada de corticoides, y en algunas hemopatías (leucemias agudas, tricoleucemia, anemia aplásica).

Eosinopenia
Es posible observarla en la “fase de lucha” de la mayoría de las infecciones agudas (en la fiebre tifoidea, p. ej., es típica la desaparición de los eosinófilos, hasta el punto de dudar del diagnóstico si existen), tuberculosis, en el síndrome de Cushing, tratamientos prolongados con corticoides, en estado de estrés en general (traumatismos, cirugías, quemados, etc.), así como en la caquexia.

Basofilopenia
Generalmente en los mismos procesos que producen eosinopenia: enfermedad de Cushing, hipertiroidismo o tratamiento con hormonas tiroideas, y a veces durante el embarazo.

Pancitopenia

Morfología leucocitaria

Granulocitos

• Granulaciones tóxicas: presencia de granulaciones que se tiñen de manera pronunciada. Se asocian con procesos infecciosos, carcinomatosis o quemaduras
• Desgranulación: escasez de granulaciones citoplasmáticas. Se puede observar en hemopatías graves, leucemias, síndromes mielodisplásicos y mieloproloferativos crónicos
• Anomalía de Alder-Reilly: presencia de granulaciones groseras que se tiñen de color vileta. Suelen asociarse con mucopolisacaridosis
• Bastones de Auer: estructuras azurófilas en forma de bastoncillo. Se observan principalmente en células blásticas y promielocitos en la leucemia promielocítica
• Anomalía de Pelger-Hüet: escasa segmentación nuclear, por lo cual el núcleo queda reducido a una banda o dos segmentos. Se da en la anomalía congénita del mismo nombre. Es posible encontrar formas pseudo-Pelger en infecciones, síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos, anemia aplásica, anemia megaloblástica, leucemias mieloblásticas
• Hipersegmentación nuclear: presencia de cuatro o más segmentos. Se asocia con anemia megaloblástica (junto a gigantismo celular), anemia secundaria a enfermedad renal, síndromes mielodisplásicos

Linfocitos

• Granulación intracitoplasmática: presencia de granulación más o menos grosera en el citoplasma linfocitario. Hallazgo inespecífico que sugiere activación del linfocito, por ejemplo en infecciones virales. También se da en algunos síndromes linfoproliferativos
• Virocito: linfocito de tamaño aumentado, con citoplasma basófilo y núcleo con presencia de uno o más nucléolos. Se observa en infecciones virales, como la mononucleosis infecciosa
• Hendidura nuclear: presencia de una banda fina que recorre el núcleo y le da una apariencia de grano de café. Se observa en algunos síndromes mieloproliferativos
• Tricolinfocito: prolongaciones citoplasmáticas a modo de pelos o pseudópodos. Se observan en la tricoleucemia
• Célula de Sézary: linfocito con núcleo cerebriforme. Característicos de la mucosis fungoide y del síndrome de Sézary
• Sombras de Gümprecht: restos nucleares de linfocitos rotos al realizar la extensión de la sangre periférica. Típicas de la leucemia linfática crónica

Medulograma

En muchas ocasiones es imprescindible la realización de un examen de la médula ósea del paciente con una hemopatía. Este examen se puede realizar mediante un aspirado medular (medulograma), siendo necesario en ocasiones extraer también un cilindro óseo para estudio de la estructura medular y la distribución de sus componentes.
El medulograma se realiza mediante la punción esternal o de la cresta ilíaca con un trocar, aspirando el contenido de la médula ósea con una jeringa. Con el material obtenido se realizan extensiones en portaobjetos para su tinción posterior (generalmente la tinción habitual inicial es la May-Grünwald-Giemsa). También se puede emplear el material aspirado para la realización de estudio inmunofenotípico y cariotípico, que aportan importante información complementaria en numerosos procesos hematológicos.
Al examinar al microscopio un medulograma hay que valorar:

• Celularidad: distinguiendo una médula normal, hiperplásica, hipoplásica o aplásica. Una médula pobre corresponde a procesos lesivos del sistema hematopoyético de cualquier naturaleza, mientras que la hiperplasia medular aparece en los procesos hiperregenerativos por exigencias periféricas aumentadas y en los trastornos de maduración o movilización
• Proporción leuco-eritroide: generalmente la proporción es 3:1 (tres células nucleadas blancas por cada célula nucleada de la serie roja). El cociente puede aumentar por hiperplasia de la serie blanca o por hipoplasia de la serie roja. La desproporción inversa puede obedecer a una hiperplasia de la serie roja o bien a una hipoplasia de la serie blanca
• Recuento diferencial según grado de maduración: el medulograma normal (se recomienda realizar el recuento de 500-1.000 elementos) presenta los siguientes valores porcentuales de los distintos tipos celulares:

	Valores porcentuales
Serie roja	20-25
Proeritroblastos	0-1
Eritroblastos basófilos	2-3
Eritroblastos policromatófilos	5-6
Eritroblastos ortocromáticos	14-16
Serie blanca	75-85
Mieloblastos	0-1
Promielocitos	3-4
Mielocitos	4-6
Metamielocitos	7-10
Cayados	13-15
Monocitos	1-2
Linfocitos	5-10*
Células plasmáticas	1-2
Serie reticular	1-3
Células reticulares linfoides	1-2
Macrófagos	0-1
Serie trombocítica	0-1
Megacariocitos	0-1

*Niños, hasta 20-30%

• Citoquímica: el empleo de diferentes tinciones ayuda a identificación morfológica mediante la detección de determinados compuestos en las células estudiadas. El panel de tinciones disponible es muy variado, por lo que es muy importante realizar una adecuada selección de las mismas en cada caso. Así, la tinción de peroxidasas permite discriminar células inmaduras mieloides (+) o linfoides (-), y ayuda de este modo a diferenciar una leucemia aguda mieloblástica de una linfoblástica. La tinción de PAS detecta la presencia de glucógeno y otrso hidratos de carbono. La positividad para esta tinción en los precursores eritroides implica una patología de esta serie (anemia de Cooley, eritremia, algunos síndromes mielodisplásicos). También ayuda a diferenciar la leucemia aguda linfoblástica L1 y L2 (positividad en mazacotes) de la L3 (siempre PAS negativa). La tinción de esterasas es útil cuando se quiere resaltar el componente monocítico. La tinción de Perls identifica la existencia de depósitos de hierro (hemosiderina), bien en el sistema reticular o en el interior de las células. Es muy útil en el estudio de las anemias, y permite además cuantificar el porcentaje de sideroblastos y la existencia de sideroblastos en anillo (un porcentaje de eritroblastos en anillo mayor del 15% del total eritroblástico permite establecer el diagnóstico de anemia refractaria sideroblástica). En la anemia ferropénica, por el contrario, existe una gran disminución e incluso ausencia de sideroblastos y de hierro de depósito.