Síndrome febril

La temperatura corporal sigue un ritmo circadiano, con niveles más bajos por la mañana que por la tarde-noche. En condiciones normales se puede alcanzar a las 6 de la mañana un máximo de 37,2º C (oral) y hasta 37,6 º C (oral) a las 6 de la tarde. La temperatura rectal puede ser normalmente 0,6 º C más alta que la oral y estos rangos definen el 99% de los individuos sanos.
El control de la temperatura depende del centro termorregulador, localizado en el área preóptica del hipotálamo anterior, que integra la información que recibe de los termorreceptores a través de nervios periféricos y de la circulación local cerebral.
En la producción de la fiebre intervienen los pirógenos endógenos, que son citocinas producidas por monocitos/macrófagos, células endoteliales, linfocitos B, células natural killer, fibroblastos y células de la glía en respuesta a diversos estímulos (infección, inflamación, neoplasia, etc.). Los principales pirógenos endógenos son la IL-1alfa, IL-1beta, el TNF-alfa, el INF-alfa y la IL-6. Cuando estos pirógenos alcanzan las células endoteliales del centro termorregulador inducen la liberación de metabolitos de ácido araquinódico, principalmente la prostaglandina E2 (PGE2), que inician el proceso febril.
Los pirógenos exógenos intervienen en los procesos febriles causados por infecciones microbianas, siendo las endotoxinas bacterianas los principales. El lipopolisacárido de las bacterias grammnegativas y el ácido lipoteicoico y los peptidoglucanos de las bacterias grampositivas son las endotoxinas más importantes en la inducción de pirógenos endógenos y de la cascada resultante de fiebre e inflamación.

Efectos biológicos

La fiebre en respuesta a diversos estímulos produce:

  • Aumento de la capacidad fagocítica y bactericida de los neutrófilos
  • Incrementa los efectos citotóxicos de los linfocitos
  • Disminuye el crecimiento y la virulencia de algunos microorganismos
  • Aumenta el consumo de oxígeno corporal (13% por cada grado)
  • Aumenta el catabolismo y las pérdidas insensibles de agua
  • Puede inducir delirio, somnolencia y estupor
  • Poliartromialgias y anorexia
  • Escalofríos (para aumentar el calor hasta el punto fijado por el centro termorregulador)
  • Convulsiones febriles en la infancia

Valoración del paciente con fiebre

Es fundamental la anamnesis y una exploración física detalladas para valorar las posibles causas del síndrome febril. En la anamnesis la información relevante debe incluir:

  • Viajes a zonas de exposición a agentes microbiológicos poco frecuentes en el lugar de residencia habitual (malaria, histoplasmosis, coccidiomicosis, etc.)
  • Conductas de riesgo sexual y abuso de drogas por vía parenteral por su asociación a infección por VIH, virus de la hepatitis B, C y delta
  • Exposición laboral o residencial a animales o productos tóxicos que puedan estar relacionados con el cuadro febril
  • Procedimientos odontológicos, genitourinarios o digestivos previos al inicio del síndrome, por el riesgo de endocarditis (si el paciente tiene previamente cualquier material protésico es importante porque puede ser el reservorio de la infección tras la bacteriemia)
  • Contactos familiares con tuberculosis
  • Consumo habitual de leche o quesos no pasteurizados (por el riesgo de brucelosis)
  • Picaduras de garrapatas u otros insectos (enfermedad de Lyme, fiebre botonosa, etc.)
  • Alergias, reacciones de hipersensibilidad y transfusiones de hemoderivados
  • Síntomas sugestivos de enfermedades de tejido conjuntivo y vasculitis (v. capítulo correspondiente)
  • Síntomas constitucionales en pacientes con neoplasias
  • Historia farmacológica con especial énfasis en inmunosupresores/corticoides o consumo de neurolépticos asociados con el desarrollo de hipertermia

La exploración física debe poner especial atención en la valoración de la piel y las mucosas, los sistemas cardiovascular y respiratorio, debe realizarse una detallada palpación abdominal, detectar la presencia de adenopatías y practicar una valoración genital y perineal porque en estas zonas pueden existir procesos piógenos normalmente inadvertidos. Es importante recordar que en algunas infecciones, como en la fiebre tifoidea y la leptospirosis, a pesar de la fiebre puede existir una bradicardia relativa. En algunos pacientes con linfoma la fiebre sigue un patrón cíclico (fiebre durante 3 a 10 días seguida de períodos afebriles de igual duración) y se denomina fiebre de Pel-Ebstein; en los casos de malaria la fiebre puede presentarse cada 3 o 4 días, según el Plasmodium y con la clásica tríada de fiebre, escalofríos y sudoración. En pacientes con neutropenia cíclica la fiebre se produce, aproximadamente, cada 21 días coincidiendo con el descenso de los leucocitos polimorfonucleares.

Pruebas de laboratorio y complementarias

La analítica y las pruebas que se deben solicitar a un paciente con síndrome febril, dependerán de la sospecha clínica inicial porque no es lo mismo estudiar procesos virales autolimitados sin repercusión significativa que pacientes con fiebre tumoral o fiebre de difícil diagnóstico con importante afectación del estado general.

  1. Pruebas generales
    • Hemograma con recuento leucocitario: las infecciones virales suelen cursar con linfocitosis y neutropenia iniciales, las bacterianas con neutrofilia y desviación izquierda con granulaciones tóxicas. Las infecciones por Brucella, Salmonella, tuberculosis y diversos virus pueden producir linfomonocitosis al igual que el linfoma. La linfocitosis atípica es característica de los síndromes mononucleósicos (VIH, CMV y Epstein-Barr). La eosinofilia se encuentra en las infecciones parasitarias, las reacciones alérgicas y en pacientes con neoplasias hematológicas
    • La VSG y la PCR proporcionan información adicional sobre el proceso inflamatorio subyacente (v. descripción anterior)
    • Morfología en sangre periférica: es especialmente útil en fiebres prolongadas acompañadas de alteración en el hemograma (anemia, trombocitopenia, leucopenia) porque puede orientar a procesos linfoproliferativos o mieloproliferativos. Si la anemia leucoeritroblástica se presenta en el contexto de una fiebre tumoral sugiere la presencia de metástasis en medio óseo
    • Se deben determinar los valores de glucosa y creatinina, así como realizar un ionograma, pruebas de función hepática y tiroidea para valorar la repercusión visceral y metabólica del proceso patológico que causa la fiebre
    • Sedimento urinario y análisis de orina
    • Radiografía de tórax: especialmente cuando la focalidad orienta a un proceso respiratorio o si el estado general del paciente es grave y no existe un foco aparente. Puede ser muy útil en otros procesos que cursan con adenopatías y fiebre prolongada (linfoma, sarcoidosis, etc.)
  2. Microbiología
    • Hemocultivos
    • Urocultivo cuando el sedimento de orina es patológico o en los casos de piuria estéril, que debe completarse con cultivo para micobacterias
    • Cultivo de faringe/amígdalas si la exploración sugiere esta focalidad. Pueden realizarse cultivos de detección rápida para Streptococcus pneumoniae
    • Tinción de Gram, cultivo de esputo, baciloscopia y cultivo de micobacterias en los pacientes con fiebre, tos, expectoración y disnea. Cultivos micológicos en pacientes inmunodeprimidos o con tratamiento antibiótico prolongado de amplio espectro
    • Determinar antígenos en orina para neumococo y Legionella en los casos de neumonía
    • Se deben estudiar y analizar todos los fluidos que se acumulan en cantidades anormales y normalmente son estériles (líquido pleural, ascitis, líquido aricular) y se deben realizar tinción de Gram, cultivo, citología y estudio bioquímico según se explicó en la sección correspondiente
    • Serologías: según sea la sospecha diagnóstica, pueden incluir múltiples determinaciones ( Brucella , Salmonella , Coxiella burnetii, Rickettsia , micoplasma, virus de la hepatitis (A, B, C, delta), virus de la gripe, parainfluenza, parvovirus B19, etc.). Es muy importante determinar el VIH en los pacientes con fiebre y factores de riesgo, e incluso estudios recientes describen que es una prueba coste-efectiva en la población general. Su detección puede cambiar la aproximación diagnóstica inicial, mejorar el seguimiento y orientar a las múltiples causas infecciosas oportunistas y no oportunistas características de estos pacientes
    • Se debe realizar un estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) en los pacientes con fiebre, cefalea, meningismo o cambios en el estado de conciencia, y debe incluir una determinación de glucosa (determinación simultánea de la glucosa sérica), un hemograma y recuento celular, tinción de Gram, cultivos, aglutinaciones, tinta china, citología y estudio bioquímico, según se explicó en la sección correspondiente
    • Coprocultivo y cultivo coproparasitario
    • Cultivo y estudio directo del flujo vaginal
    • Reacción en cadena de la polimerasa: es útil, principalmente, para el estudio de posible tuberculosis. Su utilización en el líquido pericárdico, LCR, pleural y en los lavados broncoalveolares permite un diagnóstico precoz e iniciar un tratamiento dirigido, evitando la espera prolongada de los cultivos convencionales. Actualmente están en desarrollo otras técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para múltiples microorganismos
  3. Pruebas complementarias
    • Ecografía abdominal: cuando la fiebre oriente a un proceso intraabdominal o en caso de fiebre prolongada sin focalidad
    • TC de tórax, abdomen o ambas: es una prueba especialmente útil en la valoración de fiebres prolongadas cuando las pruebas generales y los cultivos no orientan el diagnóstico. Permite identificar colecciones piógenas ocultas o neoplasias, especialmente de órganos sólidos como responsables de la fiebre
    • Biopsia, aspirado y cultivo de médula ósea: en casos de fiebre prolongada en que los cultivos convencionales y la analítica general inicial no permiten establecer un diagnóstico y las líneas celulares del hemograma se encuentran alteradas. Pueden dar información sobre procesos infecciosos (tuberculosis, fiebre tifoidea, etc.), neoplasias (linfoma, leucemia, síndromes mielodisplásicos, metástasis óseas) e inflamatorios (sarcoidosis)
    • Biopsia hepática: en los casos de fiebre prolongada y alteración de las pruebas de función hepática, cuando no se establece el diagnóstico con las pruebas convencionales
    • Biopsia de ganglios linfáticos: indicada en los procesos que cursan con fiebre y adenopatías. Proporcionan más información las biopsias escisionales que los estudios citológicos realizados mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF)
    • Autoanticuerpos: la determinación de ANA, ENA, anti-ADN, ANCA, crioglobulinas, complemento y fracciones está indicada cuando la clínica del paciente oriente a una enfermedad del tejido conjuntivo o una vasculitis. En los casos de fiebre, adenopatía, artritis y eritema nudoso, los niveles elevados de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) pueden orientar al diagnóstico de sarcoidosis
    • Medicina nuclear: la gammagrafía con galio, tecnecio, o ambos; los leucocitos marcados con In^111, y las inmunoglobulinas marcadas son técnicas complementarias en el estudio de la fiebre prolongada o de origen desconocido. La gammagrafía con galio proporciona información útil en procesos sin focalidad, en casos de sarcoidosis y en la enfermedad inflamatoria intestinal. Los leucocitos marcados son útiles en la valoración de abscesos ocultos y en la infección de material protésico. La tomografía por emisión de positrones (PET) pude ofrecer datos valiosos en el diagnóstico de la arteritis de Takayasu

Fiebre de origen desconocido

La fiebre de origen desconocido (FOD) se define cuando supera los 38,3 º C durante más de 3 semanas y sin poder obtener un diagnóstico tras 3 días de ingreso hospitalario o después de tres valoraciones por consulta y con un ejercicio diagnóstico amplio. Recientemente se han descrito varios subgrupos:

  • FOD clásica
  • FOD nosocomial
  • FOD en el paciente neutropénico
  • FOD en pacientes con VIH

La FOD constituye un reto diagnóstico para el clínico y es necesario utilizar toda la información detallada de la historia clínica y el uso lógico y secuencial de las pruebas descritas anteriormente para establecer un diagnóstico etiológico.

  • En primer lugar, deben descartarse las causas infecciosas, entre las que la tuberculosis ocupa un lugar destacado
  • Posteriormente, deben valorarse otras posibilidades que incluyen la tiroiditis, las conectivopatías/vasculitis, las neoplasias, los fármacos e incluso la fiebre facticia.

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