Síndrome nefrótico

En el síndrome nefrótico se produce una pérdida sustancial de proteínas plasmáticas por orina debido a una alteración en la barrera de filtración glomerular. Puede deberse a una patología glomerular primaria que incluye nefropatía por cambios mínimos, glomerulonefritis (GN) segmentaria y focal, GN membranosa, GN mesangiocapilar. En otros casos la patología glomerular causante del cuadro nefrótico es secundaria a procesos diversos como colagenosis (p. ej., lupus eritematoso sistémico), enfermedades metabólicas y heredofamiliares (p. ej., diabetes mellitus, amiloidosis), enfermedades infecciosas (p. ej., sífilis, virus B, paludismo), neoplasias (p ej., mieloma, linfoma, carcinoma de colon), fármacos (p. ej., litio, oro) y otros (preeclampsia, necrosis papilar).
ORINA
Oliguria.
Densidad alta o normal.
Proteinuria mayor de 3,5 g/24 h/1,73 m2.
Lipiduria.
Cilindros granulosos.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
PROTEÍNAS. Disminución de proteínas plasmáticas con hipoalbuminemia (generalmente menor de 2,5 mg/dl), disminución de transferrina, globulina ligadora de tiroxina (TBG) y proteína ligadora de vitamina D (VDBP) y elevación de alfa-2 y beta-globulinas, alfa1-globulina normal o disminuida. Hay disminución de gammaglobulinas, sobre todo IgG, lo que da a estos pacientes mayor vulnerabilidad frente a infecciones.
UREA y CREATININA normales, aunque pueden estar elevadas.
CALCEMIA. Puede estar descendida debido a déficit de vitamina D secundario a aumento de eliminación urinaria de VDBP.
COLESTEROL. Niveles elevados (en general, más de 350 mg/dl) que se correlacionan negativamente con la albuminemia. En pacientes con síndrome nefrótico más grave se elevan las VLDL y los TRIGLICÉRIDOS (estos últimos aumentan cuando la albúmina sérica desciende a 1-2 g/l).
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Se produce un estado de hipercoagulabilidad de causa multifactorial incluyendo el descenso (por pérdida urinaria) de antitrombina III, la disminución de proteína S, el déficit funcional de rpoteína C, la hiperfibrinogenemia y el aumento de la agregación plaquetaria. Los factores de coagulación de bajo peso molecular (IX, XI, XII, protrombina, plasminógeno) descienden debido a pérdida por orina.
INMUNOLOGÍA
El complemento puede ser normal pero se observa disminución de C3 en algunas glomerulonefritis con síndrome nefrótico.
HEMOGRAMA
Puede existir anemia microcítica e hipocrómica (resistente a la administración de hierro) secundaria a la pérdida de transferrina.
VSG
Puede estar elevada debido al aumento de fibrinógeno.
HORMONAS
Descenso de los niveles de tiroxina por la pérdida de TBG.
BIOPSIA RENAL
Es importante para establecer el diagnóstico definitivo, hacer una valoración pronóstica y establecer la pauta terapéutica.

CRITERIO CLÍNICO
Puede establecerse el diagnóstico de síndrome nefrótico ante un paciente que presenta en la analítica una proteinuria superior a 3,5 g/24 horas, hipoalbuminemia menor de 2,5 g/dl, aumento de alfa-2 y beta-globulinas.

Nefropatía de cambios mínimos (nefrosis lipoidea o enfermedad de los podocitos)

Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia (8=%) con una incidencia máxima entre los 6 y 8 años de edad, y del 20% en los adultos. El síntoma dominante es la presencia de edemas. Se desconoce la causa y a veces se produce tras una infección respiratoria alta, vacunación o atopia. raramente es secundaria a tratamiento con AINEs, rifampicina e interferón alfa y suele asociarse a nefritis intersticial. De forma excepcional, puede asociarse a enfermedades linfoproliferativas y virales (como VIH).
ORINA
HEMATURIA microscópica en el 20-30% de los pacientes.
PROTEINURIA mayor de 3,5 g/24 h/1,73 m2 en adultos con predominio de albúmina y globulinas de bajo peso molecular (aclaramiento IgG/transferrina menor de 0,1). En niños es mayor de 40 mg/h/m2, sobre todo albúmina y pequeñas cantidades de IgG y alfa2-globulina. Cuerpos grasos y ésteres de colesterol.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
UREA y CREATININA, en general, normales, y sólo en casos complicados pueden elevarse significativamente. Ligera disminución del aclaramiento de creatinina en pacientes edematosos.
PROTEÍNAS. Hipoproteinemia y disminución marcada de la albúmina sérica e IgG y ligero aumento de IgM.
COLESTEROL total aumentado y TRIGLICÉRIDOS, con aumento de LDL y VLDL.
INMUNOLOGÍA. Los casos asociados a atopia presentan mayor incidencia de HLA-B12.
BIOPSIA RENAL
Al microscopio óptico la estructura y el tamaño de los glomérulos son normales. Con inmunofluorescencia, en general, no se observan depósitos inmunitarios. Con el microscopio electrónico se evidencia fusión difusa de los podocitos de las células del epitelio visceral. La membrana basal glomerular es normal.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

La forma más frecuente es la idiopática o primaria y representa en la actualidad, aproximadamente, un tercio de los casos de síndrome nefrótico en adultos. Puede también ser secundaria a hipertensión capilar glomerular mantenida (p. ej., agenesia renal unilateral, nefropatía por reflujo) o complicar algunas enfermedades generales (diabetes mellitus). Se puede observar en la infección por VIH y en heroinómano. Se han descrito formas hereditarias debidas a mutaciones genéticas. Algunos pacientes pueden presentar hipertensión arterial (30-50%).
ORINA
HEMATURIA microscópica (65%) y con menor frecuencia macroscópica (menor del 10%).
PROTEINURIA no selectiva. En algunos casos (30%) al inicio es de rango no nefrótico. Puede existir afectación tubular con aminoaciduriua, glucosuria y fosfaturia.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
UREA y CREATININA normales o levemente elevadas con insuficiencia renal leve (20-30%).
INMUNOLOGÍA. Complemento normal.
BIOPSIA RENAL
El microscopio óptico revela esclerosis e hialinosis glomerular que afecta a algunos glomérulos (focal) y en los glomérulos afectados sólo a algunas asas capilares (segmentaria). La inmunofluorescencia suele ser negativa aunque los pacientes pueden presentar depósitos nodulares de IgM y C3 en las áreas afectadas. La microscopía elctrónica demuestra desprendimiento (de membrana basal glomerular) y fusión de podocitos y, a veces, depósitos subendoteliales en las áreas afectadas.

Glomerulonefritis membranosa

La forma idiopática es una de las principales causas de síndrome nefrótico en adultos (30-40%) y raro en niños. Un tercio de los casos es secundaria a otras patologías, como enfermedades autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad de Graves, dermatomiositis), neoplasias (p. ej., carcinoma de mama, pulmón, digestivo, linfomas), infecciones (p. ej., hepatitis B y C, paludismo, filaria), fármacos (p. ej., penicilamina, captopril, oro). El 80% de los casos de presenta como un síndrome nefrótico.
ORINA
HEMATURIA microscópica (hasta un 50% de los casos). La macroscópica no es frecuente. Ocasionalmente existen cilindros.
PROTEINURIA de rango nefrótico, en general no selectiva.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
UREA y CREATININA ligeramente elevadas con disminución moderada del filtrado glomerular. Un 10% de los casos evolucionan a insuficiencia renal terminal.
INMUNOLOGÍA. En un 25% de los pacientes se detectan complejos inmunitarios circulantes. Complemento normal en las formas primarias. En las formas secundarias dependiendo de la enfermedad que se trate, los pacientes tienen los anticuerpos que orientan el diagnóstico etiológico (ANA, anti-ADN, serología virus B y C, etc.). Mayor asociación a HLA-DR3 y HLA-DR2.
BIOPSIA RENAL
Engrosamiento de la membrana basal glomerular. La tinción de plata demuestra múltiples prolongaciones argirófilas de la membrana basal, denominadas espículas. La inmunofluorescencia es positiva con depósitos de IgG, C3 y componentes terminales del complemento (C5b-9) a lo largo de la pared capilar glomerular. Al microscopio electrónico se observan, al principio, depósitos subepiteliales y posteriormente, proyecciones de la membrana basal entre ellos (que correponden a las espículas). Los podocitos están total o parcialmente fusionados.

Nefropatía IgA

Es la glomerulopatía más frecuente en el mundo en su conjunto. Su causa se deconoce y aunque puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente entre los 20-39 años de edad predominando en varones (2:1). En ocasiones puede asociarse a episodios de infección de las vías respiratorias altas.
ORINA
HEMATURIA microscópica, recurrente o no, en cerca del 50%, con frecuencia precedida de infección respiratoria de vías altas o de tracto digestivo y con menos frecuencia puede aparecer tras ejercicio físico intenso o intervención rinofaríngea. Se observan hematíes dismórficos en el sedimento.
PROTEINURIA moderada, en general inferior a 1 g/24 h.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
Al comienzo de la enfermedad los niveles de creatinina sérica son normales y en una tercera parte de los pacientes es superior a 1,4 mg/dl. Algunas formas se inician como insuficiencia renal aguda transitoria. Niveles de IgA elevados en el 30-50% de los pacientes.
INMUNOLOGÍA
Mayor incidencia de antígenos de histocompatibilidad HLA-B35, B12 y DR4. Pueden detectarse inmunocomplejos circulantes IgA.
BIOPSIA RENAL
Depósitos difusos de IgA secretora en el mesangio glomerular. A veces se observan depósitos mesangiales de C3 y con menos frecuencia, IgM e IgG. En la microscopía electrónica se evidencian depósitos electrodensos en el mesangio glomerular.

Glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa)

Suele presentarse antes de los 30 años y cursa frecuentemente como un síndrome nefrótico. Se distinguen dos tipos: I y II, de acuerdo con los hallazgos histológicos, que en ocasiones presentan distintas características clínicas y analíticas. La de tipo I es una glomerulonefritis por inmunocomplejos que puede asociarse a enfermedades crónicas (endocarditis bacteriana, hepatitis B y C, infección por VIH, etc.), a otras enfermedades mediadas por inmunocomplejos (lupus eritematoso sistémico, crioglobulinemia, etc.) y neoplasias (linfomas, leucemias, etc.). La de tipo II es una enfermedad autoinmune.
ORINA
HEMATURIA del 80%. Tipo I y II, microscópica. Tipo II, ocasionalmente, macrohematuria recidivante.
PROTEINURIA: la tipo I suele cursar con proteinuria masiva y síndrome nefrótico. La tipo II también suele presentarse como síndrome nefrótico (más del 50%). En un 25% (más en niños) se inicia como un síndrome nefrítico agudo precedido por una infección.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
Tipo I: niveles de creatinina y urea normales o ligeramente elevados, con filtrado glomerular normal o mínimamente alterado. Tipo II: insuficiencia renal con elevación de la creatinina sérica y urea. El filtrado glomerular se mantiene estable en algunos enfermos y disminuye graudalmente hasta una insufiencia renal terminal en 5-10 años en otros.
HEMOGRAMA
En la tipo II se puede observar anemia normocrómica desproporcionada al grado de insuficiencia renal.
INMUNOLOGÍA
En la glomerulonefritis tipo I están descendidos los niveles de C3 en un 70-80% de los casos junto con disminución de C1q, C4 o C2 y positividad de C3 NE F («C3 nephritic factor») constituido por anticuerpos IgG que se unen a la convertasa de C3 (enzima que metaboliza C3 y hace que este compuesto no pueda inactivarse) en un 10-20%. En la tipo II se observa disminución de C3 en el 90% de los casos, en general sin descenso de otras fracciones del complemento y se evidencia C3 NE F (60%).
BIOPSIA RENAL
Proliferación difusa de las células del mesangio, aumento de la matriz mesangial y engrosamiento de las paredes capilares. En la microscopía electrónica se observan en la tipo I, depósitos subendoteliales y con inmunofluorescencia, depósitos granulares de C3 en los capilares y frecuentemente de C1q, C4 properdina, IgG e IgM (menos frecuente IgA). En la tipo II, depósitos densos en la membrana basal glomerular, cápsula de Bowman y membrana basal de los túbulos, y no suelen observarse depósitos de Ig y sí de C3 en las paredes capilares, cápsula de Bowman y basales tubulares.

Otras glomerulonefritis poco frecuentes

Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa

Se denomina también nefropatía mesangial IgM. Una tercera parte de los pacientes presentan hipertensión arterial.

ORINA
Hematuria microsópica persistente y en ocasiones macroscópica.
Proteinuria casi siempre de rango nefrótico.
BIOPSIA RENAL
Glomerulonefritis proliferativa mesangial (proliferación de células mesangiales y endoteliales). En un 70% se observan lesiones de esclerosis glomerular. Infiltración de monocitos en un 5-10% de los pacientes con síndrome nefrótico idiopático. La inmunofluorescencia puede ser negativa o presentar depósitos de IgM en el mesangio y en la pared capilar, acompañado a veces de C3. Con microscopio electrónico pueden verse depósitos granulares finos electrodensos en mesangio, fusión de podocitos y mínimo engrosamiento de la membrana basal glomerular.

Glomerulonefritis fibrilar (inmunotactoide)

Su etiología es desconocida. Los pacientes con la variante inmunotactoide presentan con más frecuencia enfermedades linfoproliferativas.

ORINA
Hematuria microscópica en la mayoría de los pacientes.
Proteinuria en la mayoría de los pacientes, en más del 50% con rasgo nefrótico.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
Creatinina sérica y urea en la mayoría de los casos están elevadas, con disminución del filtrado glomerular. Muchos enfermos evolucionan a insuficiencia renal terminal en 1 a 10 años.
BIOPSIA RENAL
Depósito en el glomérulo de proteínas fibrilares no amiloides PAS-positivo orientadas de modo aleatorio y de pequeño tamaño (variante fibrilar) o de mayor tamaño orientadas en paralelo y en forma de microfibras o microtúbulos (variante inmunotactoide).
La tinción de rojo Congo es negativa y la inmunofluorescencia, positiva para inmunoglobulinas y complemento, pero inespecífica.

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