Síndromes maníacos

Características clasificatorias

Utilizamos deliberadamente el concepto amplio y generico de “síindrome” para clasificar las condiciones clínicas heterogéneas que se encuentran bajo revisión. La manía o hipomanía es una condición fundamental para el diagnóstico del trastorno bipolar, según establece el DSM-IV. Dentro de este contexto, la “bipolaridad” está considerada como un trastorno primario del humor. Una mayor distinción entre trastorno bipolar tipo I, II, o inclsuso III depende de la gravedad de la sintomatología maníaca o de la facilidad con la que se inducen los episodios, por ejemplo si se trata de episodios espontáneos o inducidos por fármacos. Los datos actuales sugieren que la principal forma de bipolaridad se encuentra muy influida por factores genéticos (familiares).
Sin embargo, la tan alta proporción de comorbilidad en ancianos enturbia el cuadro diagnóstico. El DSM-IV ha establecido una categoría que comprende “el trastorno del humor debido a una enfermedad médica”, con el concepto de que “la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica”. Dada la alta prevalencia existente en la edad avanzada de comorbilidad y enfermedad médica (descrita má adelante), el concepto de “consecuencia fisiológica directa” añade más dificultad al tema. La medida en la que el médico puede estar seguro de que el episodio de manía está etiológicamente relacionado con enfermedades médicas asociadas es cuestionable. En consecuencia, la hipótesis de una relación etiológica es incluso objeto de mayor controversia.
Exceptuando los sistemas formales de clasificación, DSM y CIE, el concepto de manía secundaria se encuentra ampliamente apoyado. Esta categoría también implica que los factores orgánicos cerebrales son responsables de este síndrome. Entre los que apoyan dicha categoría se incluyen una relación temporal cercana entre enfermedad médica/neurológica y síndrome maníaco, antecedentes negativos personales y familiares, y la diferenciación del delirium. Además, la bibliografía neurológica usa el término “síndrome de desinhibición” de manera virtualmente idéntica al concepto psiquiátrico de manía, el cual implica enfermedades similares que subyacen a este síndrome clínico. Finalmente, el concepto de “espectro bipolar” tiene considerable validez cuando se aplica a la edad avanzada. La vulnerabilidad afectiva (heredada o adquirida) puede expresarse a través del temperamento en la vida adulta, y en las etapas tardías de la vida puede interactuar con varios factores orgánicos cerebrales para producir un síndrome maníaco.
La nosología permanece en el centro de nuestra comprensión sobre los trastornos que tienen una “expresión maníaca”. Los términos diagósticos se encuentran intrínsecamente vinculados con la comprensión de la naturaleza, patogenia y etiología de estos síndromes. La poca certeza y definición de nuestra actual clasificación deberían ser un estímulo para una mayor clarificación basada en los mejores datos disponibles. Además, la cuestión práctica del tratamiento y pronóstico se guiará a partir del uso de la terminología diagnóstica.
Este capítulo revisa de manera crítica la bibliografía existente sobre la manía en la edad avanzada y describe su epidemiología, patogenia, comorbilidad y tratamiento. Se presenta un resumen de los determinantes esenciales de los síndromes maníacos en la edad avanzada basado en la evidencia clínica. Se propone una clasificación de los subtipos de manía como base para una nueva investigación de la causa de estos síndromes, así como también de su uso efectivo. Afortunadamente, este abordaje ayudará a mejorar la confusión actual existente en esta clasificación y aumentará nuestra capacidad de comprensión de estas enfermedades.

Epidemiología

Los aspectos metodológicos confunden los datos con respecto a la prevalencia e incidencia de manía en la edad avanzada. Algunos de los aspectos son inherentes a la identificación de individuos con manía en la comunidad, quienes, al igual que los pacientes paranoides, no cooperan con las entrevistas o en los ensayos comunitarios. Según se describe anteriormente, la combinación de estos problemas hace incierto el diagnóstico. Es interesante destacar que las características clínicas de la manía en los mayores no difieren de las que se presentan en jóvenes, excepto por la alta prevalencia de disfunción cognitiva. En tanto los síntomas clínicos en ancianos son similares a los observados en la población de mediana edad, los primeros tienden a presentarse en un gado menos grave e intenso.
Se observan tendencias opuestas correspondientes a la edad y la bipolaridad de acuerdo con lo publicado en cuanto a las tasas de admisión hospitalaria y a la prevalencia extrahospitalaria. Se ha informado de una tasa relativamente alta de “prevalencia tratada” (4-8%) (término epidemiológico que refuerza el posible sesgo de selección de pacientes maníacos que son admitidos o registrados en el hospital y, por consiguiennte, representan la “prevalencia tratada”) en los pacientes ingresados en unidades de psicogeriatría de las instituciones, en tanto, en un estudio nacional, las tasas de la primera admisión en casos de manías mostraron un aumento modesto en los extremos de la edad avanzada. En las unidades especializadas de psicogeriatría se refiere un número significativo de ancianos con trastorno bipolar, aproximadamente 7-10 admisiones por año. En contraste, el Epidemiologic Catchmentt Area (ECA) refiere una prevalencia insignificante de manía en los mayores de 65 años que viven en la comunidad (<0,1%) inferior a la alta prevalencia del 1,4% hallada en adultos jóvenes. Otros estudios también apoyan la conclusión de que disminuye significativamente la prevalencia de manía en el extremo final de la vida. Considerando lo anterior, ¿qué pasa con todos los pacientes jóvenes?. Algunos autores sugieren una tasa de mortalidad relativamente alta debido a causas naturales, el suicidio durante el curso prolongado de los trastornos bipolares, así como también el “burn out” (agotamiento) a largo plazo. Dada la muy temprana edad de comienzo de la mayoría de los trastornos bipolares (a comienzo de los 20 años de edad), los estudios prospectivos de seguimiento no son fáciles de llevar a cabo, y la dependencia de datos retrospectivos hace de esta cuestión un desafío permanente

Edad de inicio

La edad de inicio ha sido considerada como una variable importante que podría distinguir los subtipos de manía y, en consecuencia, conducir a una mejor comprensión de la patogenia y etiología de la enfermedad. Sin embargo, la edad de corte utilizada para el “inicio tardío” ha sido variable. Unos autores sugirieron que en una muestra de pacientes con edades distintas, la mediana de edad de inicio podría establecer el punto de corte entre el inicio temprano y el tardío. En la muestra de pacientes ancianos con trastorno bipolar (mayores de 60 años), la mediana de edad de inicio fue a los 49 años, influenciada, a su vez, por el corte establecido para la edad considerada “anciano”. La mayoría de los estudios han utilizado la edad de 65 años como parámetro para la edad avanzada, y en tales muestras el punto de inicio tardío se encontraba, probablemente, entre los 50 y los 55 años. Éste fue el caso de un estudio en el que la media de edad de los ancianos con trastorno bipolar se hallaba alrededor de los 70 años y la media de edad de la primera hospitalización psiquiátrica se producía cerca de los 55 años. Si bien no se ha establecido la definición de “inicio tardío” en la edad avanzada, una edad de unos 50 años sería un marcador razonable para su uso en el futuro. Unos autores utilizaron como punto de corte los 49 años; este grupo de ancianos de inicio tardío presentaron más síntomas psicóticos y demostraron un aumento en los factores de riesgo cerebrovascular. En el momento del alta hospitalaria no se hallaron diferencias significativas entre los casos de inicio temprano y tardío. También se encontró un aumento de la comorbilidad vascular en una muestra de ancianos con trastorno bipolar (media de edad 74 años) en la que se utilizó la edad de iniicio de 50 años como punto de corte. Se informó de que los sujetos de inicio tardío tuvieron más apoyo psicológico y presentaron en menor medida antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos. Sin embargo, en los resultados de estos investigadores se observó una proporción muy alta de pacientes con antecedentes familiares positivos, del 83% para los de inicio tardío y del 88% para los de inicio temprano, una diferencia no significativa. Las tentativas previas de vincular la edad de inicio con antecedentes familiares del trastorno del humor no han dado resultados consistenttes. Con los datos más recientes, los resultados muestran una variación del 24 al 88% para la presencia de un antecedente familiar positiivo. Las cuestiones metodológicas habituales suurgen con respecto al rigor en la investigación y al criterio empleado respecto de un antecedente familiar positivo de trastorno psiquiátrico (ej., la utilización de únicamente familiares de primer grado). Entre el grupo de ancianos con trastorno bipolar, se observa una tendencia a una alta tasa positiva de antecedentes familiares en aquellos que presentan una edad de inicio más temprano, en tanto que los resultados son opuestos en aquellos otros pacientes con trastornos neurológicos comórbidos. Este último grupo se asocia con una bipolaridad de inicio muy tardío. Sin embargo, incluso en el subgrupo de pacientes con trastornos neurológicos se observa una prevalencia significatiiva del 30% que corresponde a un antecedente familiar positivo en parientes de primer grado.
Las tasas de incidencia de un año revelan que casi el 20% de la primera admisión de los pacientes con trastorno bipolar en Finlandia ocurre después de los 60 años, dándose el pico de admisión en pacientes de mediana edad. Esto contrasta con la edad de inicio determinada por el episodio en vez de por la hospitalización, por lo cual en los estudios poblacionaless se ha encontrado una edad de inicio muy temprana, alrededor de los 20 años. Esto es consistente según lo informado de manera temprana y paradójica en el apartado “Epidemiología” (ver arriba), en el cual las tasas de prevalencia extrahospitalarias y hospitalarias son opuestas. Las muestras extrahospitalarias informan de una media de edad de inicio de la bipolaridad a los 21 años. En los estudios de edades distintas de pacientes maníacos hospitalizados, la media de edad de inicio fue superior a los 30 años. Con este inicio temprano de la bipolaridad en la población general, es llamativo que muy pocos pacientes bipolares hospitalizados experimenten su primer episodio de manía antes de los 40 años. Podría concluirse que los pacientes extrahospitalarios con trastorno bipolar y enfermedad de inicio temprano se agotan o mueren al llegar a la edad avanzada, y el último pico tardío en las primeras admisiones de pacientes con manía representa un subgrupo de síndromes maníacos con compromiso neurológico que a menudo requieren hospitalización debido a la gravedad de los síntomas (psicosis) o a los factores vasculares de reisgo asociados. Se requieren nuevos estudios que tomen en cuenta cuidadosamente, por un lado, la edad y por le otro, el inicio, como variables separadas para el análisis.

Comorbilidad neurológica y patogenia

Aunque la bibliografía neurológica y psiquiátrica han evolucionado de manera independiente, hay confluencia de hallazgos. Los informes presentan una tendencia predominante de lesiones heterógéneas en el hemisferio derecho. De manera similar, la risa patológica se asocia con lesiones del lado derecho, mientras que las lesiones del lado izquierdo tienden a producir llanto patológico.
El humor normal depende de la integridad de los circuitos frontal, límbico y de los ganglios basales. El circuito orbitofrontal es un sistema funcional que integra las entradas sensorialles con los estados motivacionales. Parece que el circuito orbitofrontal derecho interviene en los síndromes maníacos (tendencia de las lesiones en el lado derecho para manía y seudomanía). La desinhibición sexual y la conducta oral (síndrome de Klüver-Bucy) están asociadas con lesiones bitemporales.
En los pacientes que desarrollaron un episodio maníaco durante el primer año después de un traumatismo craneal se halló prepondrancia de lesiones basales temporales (compatible con la hipótesis de que la superficie inferior del cráneo es más probable que resulta dañada durante los traumatismos). Y además, es probable que los pacientes con demencia frontotemporal distinta de enfermedad de Alzheimer manifiesten desinhibición. De hecho, en aquellos casos de demencia con desinhibición, la disminución de la actividad metabólica ffue mayor en el circuito orbitofrontal que en las áreas parietales. Es mas, en una síntesis de los datos disponibles, parece que los síndromes de desinhibición en la manía secundaria se producen debido a lesiones de interrupción en las conexiones del circuito orbitofrontal. Los lóbulos frontales modulan la conducta motivacional y psicomotriz; las conexiones límbicas modulan las emociones, en tanto que los núcleos de las aminas biógenas en el hipotálamo, la amígdala y el tronco del encéfalo modulan las conductas instintivas.
En la manía en la edad avanzada se encontró alta asociación (36%) con trastornos neurológicos heterogéneos comparada con los casos de depresión (8%). Dentro del grupo maníaco, es más probable que presenten un trastorno neurológico agudo los pacientes con un primer episodio afectivo de manía (71%) que los ancianos con trastorno bipolar y múltiples episodios (28%). La manía de inicio más tardío se encuentra extremadamente asociada con comorbilidad neurológica y con una alta tasa de mortalidad debido a enfermedad cerebrovascular. Sobre el 70% de los episodios maníacos presentan trastornos neurológicos comórbidos, en su mayoría debidos a infartos cerebrales.
Entre las lesiones y trastornos asociados con manía secundaria se incluyen traumatismos craneales, trastornos endocrinos, infección por VIH, y epilepsia. No obstante, existen más informes de lesiones cerebrovasculares situadas en el hemisferio derecho.
La alta preevalencia dee enfermedad cerebrovascular asociada con manía ha conducido a prponer un subtippo vascular de manía (similar al subtipo de depresión vascular). El subtipo vascular de manía se corresponde con los datos encontrados en los estudios en ancianos con trastorno bipolar, y se define como un síndrome maníiaco en el contexto de una enfermedad cerebrovascular, basado en los datos clínicos o de neuroimágenes, y con los de deterioro neuropsicológico. La evidencia clínica incluye el infarto, el accidente isquémico transitorio (AIT), o signos focales, mientras que en la neuroimagen positiva se incluyen las hiperintensidades o los infarto cerebrales silentes. El deterioro cognitivo es más frecuente en el área de la función ejecutiva o de la memoria. Entre los datos que confirman este tipo de manía se incluyen inicio tardío, un cambio o manía poco tiempo después del inicio de la enferemdad vascular, inexistenciia de antecedentes familiares, y deterioro de las actividdades independientes de la vida diaria (AIVD).
Se ha hallado una disfunción cognitiva significativa en la mayoría de los estudios de manía realizados en la edad avanzada. Esto refleja la comorbilidad neurológica descrita anteriormente, en especial cuando se encuentra asociada con enfermedad cerebrovascular. Es posible que el aumento en las tasas de admisión de manía en la edad avanzada reflejen un incremento de la prevalencia de demencia en esta población. Sin embargo, ninguno de los estudios que han continuado el curso de la manía en la vejez encontró que la demencia fuera más frecuente que en los controles emparejados según la edad. No obstante, a la luz de los resultados recientes con respecto a la seudodemencia y a la depresión mayor, es necesario realizar mayor cantidad de estudios de seguimiento para confirmar o refutar esta teoría.

Investigación en neuroimágenes

La reciente investigación en neuroimágenes ha ayudado a esclarecer la naturaleza de las lesiones cerebrales más que la localización de éstas. Los resultados presentan una mayor tendencia a mostrar hiperintensidades subcorticales, disminución del flujo sanguíneo cerebral, y han puesto de manifiesto los infartos cerebrales silentes. Los pacientes maníacos muestran un mayor agrandamiento de los surcos corticales, a la espera de estudios ulteriores. El aumento de las hiperintensidades subcorticales (ganglios basales) observados en los ancianos bipolares se encuentra ampliamente localizado en la mitad inferior del lóbulo frontal. Más recientemente se encontró aumento de las hiperintensidades de la sustancia blanca subcortical en ancianos con trastorno bipolar, pero esto no se correlacionaba con evidencia clínica de enfermedad cerebrovascular. Según los datos disponiobles, parece que los cambios neuroanatómicos cerebrales de los pacientes con manía se encuentran presentes desde inicios tempranos.
La asociación de hiperintensidades con factores de riesgo de tipo HTA, enfermedad cardíaca arteriosclerótica y diabetes mellitus apoya la relación de la manía con la afección cerebrovascular. La manía de inicio tardío se ha asociado con una alta prevalencia en las neuroimágenes de infartos cerebrales silentes. La proporción más alta de infartos cerebrales silentes apareció en la manía de inicio tardío cuando se la comparó con un grupo de depresivos emparejados según la edad. De hecho, la proporción de maníacos mayores de 60 años con infartos cerebrales silentes fue superior al 30%. Estos pacientes también presentaron una incidencia relativamente baja de antecedentes familiares en parientes de primer grado, lo que concuerda con la idea de una manía secundaria. Estos resultados de neuroimágenes proporcionaron un soporte adicional a la propuesta de un subtipo vascular de manía.

Curso clínico y evolución

Estudios en ancianos bipolares revelaron, de acuerdo con su gran experiencia, una edad de inicio relativamente tardía, de 50 años, aproximadamente, con la mitad del índice de pacientes que fueron hospitalizados primero para el tratamiento de la depresión. Otro resultado llamativo es que un período muy largo de latencia (15 años de media) precede al inicio de un primer episodio de manía en ancianos bipolaress cuyo primer epiodio fue depresivo. Dentro de este subgrupo, prácticamente una cuarta parte experimentaron una latencia de, al menos, 25 años entre el primer episodio depresivo y el primer episodio maníaco. Al contrario de la conclusión de que tres episodios depresivos consecutivos definirían la depresión unipolar, alrededor de la mitad de los ancianos con trastorno bipolar cuyo primer episodio es depresivo experimentan al menos tres episodios distintos depresivos antes de que la manía se torne manifiesta. Esta “conversión” aparente a un diagnóstico de bipolar después de muchos años de presentar un curso unipolar destaca la importancia de los cambios orgánicos cerebrales y los trastornos neurológicos comórbidos descritos anteriormente.
Si bien el diagnóstico de trastorno bipolar depende de un único episodio de manía, la mayoría de ancianos bipolares experimentan un curso clínico caracterizado por episodios maníacos y depresivos. Sin embargo, un pequeño subgrupo (12%) cumplen estrictamente los criterios para el diagnóstico de un curso de manía unipolar. Este grupo mostró, al menos, tres episodios diferentes de manía sin presentar trastorno depresivo mayor, con un período mínimo de 10 años de seguimiento a partir de la primera hospitalización debido a un episodio maníaco. La edad de inicio para este subgrupo fue significativamente baja (41 años) comparado con los 65 años de media para los ancianos maníacos. Estos pacientes maníacos de curso “unipolar” se encontraban entre los pocos pacientes cuya enfermedad comenzó en etapas tempranas de la vida. Esto sugiere que este curso clínico único merece mayor investigación teniendo en cuenta las diferencias en la vulnerabilidad genética y en la patogenia.
En cuanto al pronóstico de los ancianos bipolares, el 72% de los que continuaban con vida a los 6 años se hallaban libres de síntomas y vivían de manera independiente. Sin embargo, alrededor de un tercio habían fallecido durante el seguimiento, y una proporción similar sufrió deterioro cognitivo significativo. Otros estudios encontraron diferencias significativas en la mortalidad en el grupo de maníacos ancianos: la mitad de esos pacientes habían muerto durante el seguimiento medio de 6 años, en comparación con sólo una quinta parte de los ancianos depresivos. En resumen, los maníacos ancianos presentan altas tasas de morbimortalidad como reflejo de la patología fundamental del SNC encontrada en asociación con estos síndromes.

Determinantes de bipolaridad en la edad avanzada

Parecen existir cuatro factores claros relevantes en la manifestación de los síndromes maníacos en la edad avanzada:

  1. A pesar de un patrón general menos genético en los trastornos de inicio tardío y en los asociados con tratornos neurológicos, este subgrupo presenta una prevalencia familiar muy significativa de trastorno del humor (50-85%) en los familiares de primer grado. La experiencia clínica también sugiere que la vulnerabilidad afectiva no debe basarse sólo en factores genéticos, sino también en las secuelas psicológicas de las pérdidas y traumas tempranos de la infancia y de la adolescencia. Esto merece ser evaluado en futuros estudios sobre la bipolaridad tardía en la vida. Paradójicamente, se sospecha que las pérdidas tempranas en la vida son más relevantes en los trastornos afectivos de la edad avanzada que las pérdidas ubicuas asociadas a la vejez.
  2. Los cambios degenerativos asociados con el envejecimiento normal pueden ser un factor significativo en la conversión aparente de una bipolaridad “latente” – p.ej., los pacientes depresivos de la mediana edad que se tornan maníacos después de muchos años – , y en los múltiples episodios de depresión unipolar. Sin embargo, también deben estar presentes otros determinantes para producir un síndrome maníaco
  3. Las lesiones cerebrales heterogéneas se asocian con manía en las etapas tardías de la vida, con predominio de enfermedad cerebrovascular (incluídos los infartos cerebrales silentes, así como los accidentes ceebrales evidentes). También se han implicado el alcoholismo crónico, los tumores cerebrales y varias enfermedades metabólicas.
  4. La localización de las lesiones en el hemisferio derecho, y específicamente en el circuito orbitofrontal, también parece ser crítica para la manifestación de manía en la edad avanzada. Si bien los síndromes maníacos no son raros, ciertamente son poco frecuentes en la vejez comparados con la depresión. Por tanto, la localización de patología del SNC en el circuito orbitofrontal derecho asociado con vulnerabilidad a presentar trastorno del humor constituye el mecanismo patogénico necesario para el desarrollo de manía en la edad avanzada.

Tratamiento

Esta revisión se centrará únicamente en los síntomas del tratamiento del trastorno bipolar que son singulares en la edd avanzada. Lo fundamental es la alta prevalencia de la morbilidad neurológica en los síndromes maníacos en la edad avanzada, por consiguiente es necesaria una búsqueda cuidadosa de datos que permitan la localización neurológica sde los signos y los síntomas. Una anamnesis minuciosa que investigue las pruebas de un traumatismo craneoencefálico, enfermedad cerebrovascular y factores de riesgo relacionados es esencial para esclarecer los datos disponibles del trastorno bipolar en la edad avanzada. De hecho, la neuroimagen se considera actualmente un componente esncial para la investigación de los ancianos maníacos. Otra característica frecuente en la vejez es el estrecho margen terapéutico en el tratamiento farmacológico de los estabilizadores del humor y de los agentes antimaníacos.


ESTABILIZADORES DEL HUMOR

Litio
El litio continúa siendo el estabilizador del humor utilizado con mayor frecuencia en la edad avanzada. Esto puede ser un efecto de cohorte debido a que la población bipolar anciana comenzó el tratamiento con litio antes de la introducción de los nuevos eutimizantes, particularmente el valproato de sodio.
Por desgracia, no contamos con ensayos controlados aleatorios para el uso de litio ni en la manía aguda ni en el tratamiento de mantenimiento en la edad avanzada. El litio debe utilizarse con considerable cuatela en ancianos, puesto que se elimina exclusivamente por riñón. La normal disminución de la función renal, incluido el aclaramiento de creatinina y el índice de filtración glomerular (IFG) afectarán, sin duda, a la farmacocinética del litio. Entre otros factores se incluye una disminución del volumen de distribución y una llamativa variabilidad interindividual. La tasa de excrección del litio en ancianos, es, aproximadamente, la mitad que la observada en pacientes más jóvenes. Debido a la farmacocinética y al llamativo cambio en la función renal, debería prescribirse sólo la mitad de la dosis de un adulto.
Desde la perspectiva farmacodinámica, la sensibilidad también aumenta en la edad avanzada. Aparecieron reacciones adversas y toxicidad con niveles séricos “normales” del adulto. Sin embargo, bajo condiciones bien controladas en una clínica geriátrica, el litio se comportó de manera segura y fue bien tolerado. No obstante, permanecen ciertas dudas según la población de pacientes tratados. En un estudio con ancianos enfermos que recibieron litio como agente potenciador se encontró una tolerancia relativamente baja.
Todavía continúa cierta controversia en torno a la dosis de mantenimiento de litio apropiada para los ancianos. Las recomendaciones varían desde niveles séricos de mantenimiento bajos, de 0,5 mmol/l, a niveles altos asociados con una mejor evolución. La experiencia clínica y la alta comorbilidad encontrada en ancianos maníacos sugieren cautela y la necesidad de disponer de datos mejores para la recomendación de los niveles séricos.
Entre los efectos adversos del litio se incluye un amplio rango de reacciones sistémicas, especialmente las que afectan al SNC. Entre éstas se cuenta el temblor inducido por el litio, el agravamiento del temblor parkinsoniano, y síntomas extrapiramidales espontáneos. Un reciente estudio extrahospitalario encontró que casi un tercio de los ancianos que tomaban litio recibían terapia de reemplazo tiroidea o bien presentaron niveles elevados de hormona estimulante del tiroides.
Son de interés las interacciones farmacológicas, particularmente los diuréticos tiazídicos, que disminuyen de manera significativa la depuración del litio, aumentando los niveles de litio sérico y su potencial toxicidad. Otros fármacos que hay que tener en cuenta son los IECAs y AINEs, como la indometazina.

Anticonvulsivos
El ácido valproico o divalproato surgió como alternativa significativa viable al carbonato de litio como eutimizante. Las sugerencias iniciales inddican que el valproato también es un eutimizante efectivo y bien tolerado en ancianos. Con dosis media de 1.400 mg./día y un nivel sérico promedio de 72 mg./l. mejoran la mayoría de los ancianos. El litio es más eficaz en la manía clásica, en tanto que las tasas de respuesta para la amnía mixta son similares para litio y valproato. Un caso único refleja la utilidad de valproato en ancianos bipolares de ciclación rápida o como fármaco para combinar con el carbonato de litio.
Para la agitación en ancianos con manía y demencia, el ácido valproico parerce ser bien tolerado. Los principales efectos secundarios incluyen sedación y trastornos gastrointestinales, los cuales pueden modularse con la reduccion de la dosis.
Es posible que aparezcan reacciones adversas debido a interacciones farmacológicas. El valproato se une ampliamente a las proteínas plasmáticas y es un inhibidor débil del citocromo p450 2 D6. Por consiguiente, puede inhibir el metabolismo de los antidepprsivos tricíclicos y desplazar al diazepam de la unión a proteínas, por lo que aumentaría sus concentraciones plasmáticas.
Parece que el ácido valproico en forma de divalproato es una alternativa eutimizante muy razonable y muy bien tolerado en una dosis media de 1.000 a 1.500 mg. diarios. El valor de la monitorización de los niveles séricos no está muy claaro, si bien se sugirió que una mayor eficacia clínica se asociaba con niveles séricos elevados. Serán necesarios más estudios sistemáticos para confirmar estas imprersiones clínicas iniciales positivas.
Los ancianos son menos vulnerables a la carbamazepina, otro eutimizante amoliamente utilizado. Puesto que es un potente inductor del citocromo p450 2D6 y se une fuertemente a las proteínas plasmáticas, puede producir interacciones farmacológicas. También parece que puede sere altamente neurotóxico en ancianos, y en consecuencia las recomendaciones indican el mantenimiento de niveles séricos relativamente bajos, inferiores a 9 microg/ml. Se recomienda la carbamazepina para pacientes con agitación, y se sugiere que es bien tolerada. Las interacciones farmacológicas en ancianos incluyen aquellas que aumentan los niveles plasmáticos de carbamazepina: fluxetina, cimetidina, eritromicina, y los bloqueadores de los canales del calcio. Por el contrario, la carbamazepina disminuye la concentración plasmática y semivida de alprazolam, haloperidol, teofilina y warfarina.
Un número aislado de casos implican a los nuevos agentes anticonvulsivos. La gabapentina se empleó con éxito en ancianos con trastorno bipolar e intolerancia al litio y al valproato. En el tratamiento del trastorno bipolar refractariio, algunos pacientes toleran la lamotrigina
Se necesitan estudios ulteriores para establecer la seguridad y eficacia de estos nuevos agentes.

OTROS TRATAMIENTOS

Los antipsicóticos típicos emleados comúnmente como tratamientos adyuvantes del trasorno bipolar pueden causar importantes efectos secundarios, entre éstos: efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática y síntomas extrapiramidales. Por el contrario, los antipsicóticos atípicos, como risperidona, olanzapina y quetiapina, parecen ser mejor tolerados y producen menos síntomas extrapiramidales, incluida la discinesia tardía. Su uso está aumentando en ancianos maníacos. Parece que la olanzapina posee propiedades eutimizantes. Se ha comunicado un único caso de éxito con verapamilo, un bloqueante del canal del calcio (el tratamiento es efectivo y bien tolerado en ancianos con manía).

Resumen

Proponemos cuatro subtipos diferentes de síndromes maníacos en la vejez, que tienen valor heurístico para nuevas investigaciones:

  1. Trastorno bipolar primario. Incluye a pacientes bipolares de inicio temprano que permanecen sintomáticos en la vejez y requieren tratamiento continuo. En tanto sólo unos pocos de estos individuos aparecen en estudios de pacientes ancianos hospitalizados maníacos, una muestra extrahospitalaria o ambulatoria puede revelar un patrón diferente.
  2. Trastorno bipolar latente. Subgrupo formado ampliamente por sujetos depresivos de inicio en la mitad de la vida que se “convierten” en maníacos en etapas tardías de la vida, después de un largo período de latencia y de múltiples episodios depresivos. Se ha postulado que esta conversión puede ser debida a factores orgánicos cerebrales, incluidos los cambios generativos normales y la manía inducida por fármacos.
  3. Manía secundaria (síndrome de desinhibición). Este subgrupo consiste, principalmente, en pacientes con síndromes maníacos de inicio muy tardío sin antecedentes y con una disposición familiar baja, o asociada con trastornos neurológiccos u otros trastornos médicos sistémicos.
  4. Manía unipolar. Este subgrupo relativamente pequeño parece tener una edad de comienzo temprana, comparado con el otro grupo de ancianos bipolares, con persistencia solamente de episodios maníacos en la edad avanzada. El elemento de desinhibición frontal crónico también puede ser reelevante, pero requiere ulteriores estudios.

Investigaciones futuras

Los estudios retrospectivos han producido datos suficientes para proponer hipótesis para futuras investigaciones, que actualmente requieren el uso de estudios prospectivos que incorporen la neuroimagen a las pruebas neuropsicológicas. Será particularmente relevante prestar atención específica a la función del lóbulo frontal y al papel de la desinhibición en los síndromes maníacos. Inevitablemente será más indicado el empleo de un modelo integrador para promover nuestra comprensión sobre la manía, no sólo en los pacientes bipolares ancianos, sino también en los más jóvenes.
Por ultimo, será de utilidad determinar si existe una respuesta diferencial a los eutimizantes o antispicóticos según el subtipo de manía de que se trate. Específicamente en los síndromes maníacos asociados con comorbilidad neurológica, ¿es necesario instauraar un eutimizante a largo plazo o pueden tratarse estas condiciones a corto plazo con antipsicóticos?. ¿Es el valproato tan eficaz como el litio en ancianos?. Será necesario realizar ensayos multicéntricos prospectivos sistematizados para obtener resultados significativos.

Referencias

Shulman KI, Herrmann N. Síndromes maníacos en la edad avanzada. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 611-21.

2009