Suicidio en ancianos

Introducción

Un punto de vista frecuente en profanos es que el suicidio de un anciano responde racionalmente a una enfermedad física terminal o insoportable. La mayoría de muertes por suicidio son el resultado final de una interrelación compleja entre factores biológicos, psicológicos y sociales, que debe conocer el médico. La conducta suicida ocurre en un espectro que va desde los pensamientos de desesperanza, pasando por conductas autodestructivas indirectas y autolesiones deliberadas, hasta el suicidio consumado. Autolesiones aparentemente triviales en ancianos pueden ser indicadores de un intento de suicidio grave y de enfermedad psiquiátrica grave.

Ideación suicida

En los ancianos son frecuentes los sentimientos de desesperanza: hasta un 15,5% piensan en el último mes que la vida no vale la pena, y un 3,3% tiene deseos de morir (pensamientos de suicidio serios). Los pensamientos de suicidio en ancianos suelen asociarse con enfermedades psiquiátricas o síntomas psiquiátricos, sobre todo depresión. Sin embargo, la incapacidad física, el dolor, los problemas sensoriales, la institucionalización y estar soltero se asocian con pensamientos suicidas en el anciano, incluso cuando la depresión está bien controlada.

Conducta autodestructiva indirecta

Los ancianos pueden estar especialmente predipuestos a conductas que, aunque no sean directamente suicidas, aumentan la probabilidad de morir, como el rechazo a comer con el fin de morir de hambre o no tomar la medicación prescrita. Esta “conducta autodestructiva indirecta” es más frecuente en pacientes ingresados en instituciones, y podría considerarse como una sustitución de actos suicidas en pacientes físicamente enfermos y dependientes. Las conductas autodestructivas indirectas son más frecuentes en mujeres muy ancianas.

Autolesiones deliberadas

Al contrario que en jóvenes, la mayoría de actos de autolesiones deliberadas en ancianos tiene una elevada intencionalidad suicida. En países desarrollados, el método más frecuente de suicidio en ancianos es mediante una sobredosis con hipnóticos, analgésicos y antidepresivos. Factores de riesgo asociados con la tentativa autolítica en ancianos incluyen ser soltero o divorciado y, probablemente, pertenecer a un grupo socioeconómico desfavorecido.
Los ancianos que intentan suicidarse tienen mayor probabilidad de padecer enfermedad psiquiátrica que los pacientes más jóvenes. Cerca de la mitad tienen un trastorno depresivo, con abuso de alcohol en el 5-32% y otros trastornos psiquiátricos en alrededor del 10%. Menos del 14% no tienen enfermedad psiquiátrica. Parece probable que el trastorno de personalidad en el anciano sea menos frecuente que en la población joven suicida.
El duelo, sobre todo después del fallecimiento del cónyuge, y los problemas interpersonales, se asocian de forma constante con la conducta autolítica del anciano. La enfermedad física contribuye únicamente en el 18%. El aislamiento social es más importante en ancianos que en jóvenes.
La cifra de repetición de tentativas autolíticas es de alrededor del 5,4% anual, inferior a la de los jóvenes. Sin embargo, la cifra de suicidio consumado es superior (sobre un 6% en un período de 2-5 años). Los factores predictores de un futuro suicidio son sexo masculino, historia psiquiátrica previa a la primera tentativa, y depresión persistente tratada por psiquiatras.

Epidemiología

En Inglaterra y Gales, las cifras de sucidio en ancianos disminuyeron a la mitad entre 1985 y 1996, tendencia reflejada por otros países industrializados. Sin embargo, las tasas de suicidio en mayores de 85 años son iguales o bien superiores en el mismo período, y en la mayoría de los países del mundo las cifras de suicidio son aún superiores en ancianos.
Hay grandes variaciones internacionales: tasas muy altas en Hungría, Lituania y en otros países del centro y este de Europa, y tasas bajas en el sur de Europa.
Las tasas de suicidio están sujetas al efecto período. La 2ª guerra mundial, el cambio de gas de carbón al gas menos tóxico del Mar del Norte, y las restricciones en la prescripción de barbitúricos causaron descenso de las tasas de suicidio en ancianos del Reino Unido; las tasas de suicidio eran más elevadas en grupos más amplios de la población, y se predijo un aumento en la tasa de suicidio con el envejecimiento de la generación del baby boom.
Los hombres ancianos tienen mayor probabilidad de suicidarse que las mujeres ancianas. En EE.UU., los suicidios de hombres ancianos son cuatro veces superiores a los de las mujeres, en el Reino Unido son tres veces superiores, y en Hong Kong las tasas en hombres y mujeres son similares. Estar casado es un factor protector contra el suicidio, con tasas más elevadas en divorciados y solteros. Los viudos presentan un riesgo más elevado de suicidio que las viudas. En inmigrantes ancianos al Reino Unido las tasas de suicidio están influídas por sus países de origen, y en EE.UU las tasas son superiores en ancinos de etnia blanca que en otras etnias.

Método de suicidio

En general, los hombres ancianos usan métodos más violentos que las mujeres, lo que puede ser una de las causas de las diferentes tasas entre ambos sexos. Las armas de fuego son el método más utilizado en EE.UU. La sobredosis framacológica (más frecuente en mujeres) y el ahorcamiento (más frecuente en hombres) son los métodos más utilizados en el Reino Unido, siendo el paracetamol, la combinación de analgésicos y los antidepresivos las tres clases de fármacos más frecuentes implicados actualmente.

Factores de riesgo

Neurobiología
A pesar de que el estudio de la neurobiología en pacientes ancianos está lleno de problemas metodológicos, sabemos que la asociación entre la disminución de actividad del sistema serotoninérgico y los niveles bajos de colesterol sérico se relacionan con conductas suicidas.

Trastornos psiquiátricos
Alrededor del 70% de los ancianos que se suicidan tienen una enfermedad psiquiátrica en el momento del fallecimiento, y entre el 44 y el 87% presentan depresión. La depresión se asocia con mayor frecuencia con el suicidio en grupos de ancianos que en grupos más jóvenes. La depresión crónica y un primer episodio en edades avanzadas son indicadores de un mayor riesgo de suicidio.
Las tasas de abuso de alcohol en ancianos víctimas de suicido son superiores en EE.UU. que en Inglaterra, donde las tasas son alrededor del 10%. Menos del 10% de los suicidas ancianos presentan un trastorno esquizofrénico (tasas inferiores inferiores a los jóvenes), y raramente se hallan trastornos de ansiedad. Las tasas de demencia halladas en autopsias de ancianos víctimas de suicidio son similares a las de la población general con estos tratornos, pero este dato puede enmascarar un posible aumento del riesgo de suicidio en la demencia en estados precoces, sobre todo si también están presentes síntomas depresivos.

Personalidad
Alrededor del 15% de los suicidios en mayores de 60 años se asocian con trastornos de personalidad, tasas inferiores a las halladas en pacientes más jóvenes. Y un 28% adicional tienen acentuación de rasgos de personalidad, sobre todo de rasgos anancásticos y ansiosos. Estos dos rasgos de personalidad son predictores de suicidio, dato corroborado por investigadores de EE.UU, que encontaron relación entre el suicidio en el anciano y una menor “apertura a la experiencia” (metódico, estricto y restricción emocional, como principales rasgos).

Enfermedad física
El tipo de acontecimiento vital más frecuente que precede al suicidio en un anciano es una enfermedad física. En alrededor del 84% de ancianos víctimas de suicidio, la enfermedad física es un estresor en el momento del fallecimiento. La enfermedad física puede desencadenar el suicidio debido a la limitación funcional, que es predictora de suicidio. El dolor es un factor importante en el 20% de los suicidios de ancianos. Los trastornos psiquiátricos comórbidos contribuyen al riesgo de suicidio en los enfermos físicos. Las enfermedades médicas que se asocian con incremento de suicidios son el cáncer (sobre todo en el primer año después del diagnóstico), ACV, esclerosis múltiple y epilepsia. Por desgracia, aún no se ha investigado adecuadamente el riesgo de suicidio asociado a enfermedades cardiovasculares y respiratorias.

Factores sociales y acontecimientos vitales
El suicidio es poco frecuente en instituciones residenciales. Y hay discrepancias de que vivir sólo sea un factor de riesgo de suicidios en ancianos. El aislamiento social es un factor importante, aunque un estudio finlandés halló que los niveles de contacto social previos al fallecimiento eran similares en víctimas de suicidio ancianas y jóvenes. En el Reino Unido, en áreas de privación social, las tasas de suicidio son más elevadas en todas las edades, incluyendo aquellos con más de 65 años. Es posible que el duelo no sea un precipitante del suicido más frecuente en ancianos que en más jóvenes, pero la muerte de la esposa aumenta el riesgo de suicidio en ancianos durante el primer año de duelo. La pobreza, los malos tratos y los conflictos interpersonales o los problemas financieros son factores de riesgo de suicidio en ancianos.

Suicidio racional
Alrededor del 20% de los suicidios en ancianos no se asocian a trastornos psiquiátricos, y sin duda algunos de ellos son actos racionales en respuesta a problemas vitales que no pueden solucionarse. Sin embargo, es preocupante que los deseos de suicidio en mayores sean considerados racionales cuando, de hecho, aparecen en el contexto de una enfermedad depresiva.

Prevención del suicidio en ancianos

Valoración del riesgo
Utilizar factores de riesgo establecidos para valorar el riesgo de suicidio en un individuo produce muchos falsos positivos, dada la elevada prevalencia de muchos factores de riesgo, pero con una tasa baja de suicidio. La valoración del riesgo en clínica debiera adoptar un abordaje más individualizado, con una entrevista completa que incluya la tentativa de suicidio y los intentos anteriores.

Prevención del suicidio
Parece ser que lo más importante para reduicir las tasas de suicidio es limitar la disponibilidad de medios de autodestrucción. En los EE.UU., donde la mayoría de suicidios en ancianos se producen con armas de fuego, la mejor medida para reducir las tasas sería el control de las armas. En la mayoría de países europeos donde la sobredosis es más frecuente, la limitación de fármacos frecuentemente implicados en el suicidio puede ser de ayuda. En ancianos debería evitarse la combinación de analgésicos debido a su limitada eficacia y a la elevada letalidad por sobredosis. Los fallecimientos por sobredosis de antidepresivos podrían reducirse con precauciones en los antidepresivos cardiotóxicos (fundamentalmente, amitriptilina y dosulepina [dotiepina]), sobre todo si el paciente no tiene un cuidador que revise la medicación.
Otra forma de prevención del suicidio es detectar los gruipos de alto riesgo. Un servicio que incluía un sistema de alarma para solicitar ayuda y apoyo telefónico regular disminuía las tasas de suicidio en una población de personas mayores aisladas socialmente.
Cerca del 50% de ancianos víctimas de suicidio contactan con su médico de familia durante el mes previo al fallecimiento, por tanto, recomendamos el diagnóstico y tratamiento de la depresión por el médico de familia como método para disminuir la tasa de suicidio en ancianos. En un grupo de ancianos que se había suicidado y que habían visitado a su médico durante el mes previo al fallecimiento, el médico de familia identificó síntomas psiquiátricos en la mayoría de los casos, pero a menos de la mitad de estos se les ofreció tratamiento. Claramente, es necesario instruir al médico de familia para el diagnóstico y tratamiento de la depresión ene le anciano, sobre todo en aquellos con enfermedades médicas comórbidas.
Únicamente el 25% de los ancianos que se suicidan han estado en contacto con psiquiatras en el año previo a su muerte. Sin embargo, los servicios de psiquiatría previenen el suicidio mejorando la atención global al paciente de alto riesgo, sobre todo ancianos que se autolesionan voluntariamente. La revisión multidisciplinaria en casos de suicidio conocidos por los servicios de psiquiatría ayuda a detectar déficits en servicios locales. El National Confidential Inquiry del Reino Unido ofrece 31 recomendaciones para los casos de suicidio durante tratamiento psiquiátrico: revisión del programa de atención, mejoría en la formación de la valoración del riesgo para todos los trabajadores en salud mental, cambios en la estructura de algunas unidades de hospitalización, intercambio de información más eficaz, etc. Se subestima al clero como fuente importante de apoyo psicológico para muchos ancianos. Se recomienda asimismo una mejor educación de los sacerdotes acerca del suicidio en ancianos. La International Psychogeriatric Association de EE.UU. ha creado un programa internacional para la prevención del suicidio con la finalidad de llevar a cabo alguna de las medidas comentadas.

Referencias

Harwood D. Suicidio en ancianos. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 605-09.

2009

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