Tests utilizados en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas

Marcadores de hepatitis virales

HEPATITIS A
La hepatitis A (VHA) produce infecciones agudas, de transmisión entérica. Para el diagnóstico de esta infección aguda, se utiliza la IgM anti VHA, que habitualmente puede detectarse cuando comienza la enfermedad y permanece positiva durante 3-6 meses. Los anticuerpos anti-VHA totales persisten toda la vida e indican un estado de inmunidad, tras haber pasado la infección o haber sido vacunado.

HEPATITIS B
La hepatitis B (VHB) se transmite por vía parenteral o contacto sexual. Produce una infección aguda, frecuentemente asintomática, que se cronifica en el 1-3% de los adultos sanos, en el 5-10% de los adultos inmunocompremetidos y en el 90% de los neonatos.
El antígeno de superficie del virus B (HBsAg) se puede detectar en el suero de los pacientes con hepatitis aguda o hepatitis crónica por virus B. El anticuerpo anti-HBs se detecta en el suero de personas que han tenido una hepatitis B en el pasado o que han sido vacunadas frente al VHB (la vacunación se realiza con HBsAg).
En la hepatitis aguda por VHB podemos encontrar un “período ventana” en el que HBsAg se ha negativizado y aún no detectamos anti-HBs. En estos casos, los anticuerpos IgM frente al antígeno del core (IgM anti-HBc) pueden permitir diagnosticar la hepatitis aguda por virus B. En la infección crónica por VHB también podemos detectar en suero anticuerpos anti-HBc totales (en coincidencia con HBsAg). La coexistencia de anti-HBc y anti-HBs nos permite diferenciar la inmunidad adquirida por haber tenido la hepatitis B en el pasado de la adquirida por medio de la vacunacion, en la que sólo se detectarían anti-HB2. Por ultimo, la detección aislada de anti-HBc (siendo tanto HB2Ag como anti-HBs indetectables) se produce en el “período ventana” anteriormente mencionado, muchos años después de haber tenido una hepatitis B (por pérdida de anti-HBs) o por un falso positivo.
El antígeno e del VHB (HBeAg) se produce sólo cuando el virus se está replicando, y da lugar a la formación de viriones; en esta situación, podemos detectar ADN del VHB circulando en el suero. En una segunda fase se produce la seroconversión a anti-e y se negativiza el HBeAg; en esta situación, las transaminasas se normalizan y el ADN del VHB se negativiza, salvo que usemos técnicas muy sensibles, como la PCR (polymerase chain reaction), mejorando el curso de la enfermedad. Sin embargo en los pacientes en los que se produce una mutación en la región precore del VHB se pueden encontrar anti-HBe (con negatividad del HBeAg) a pesar de que la infección se encuentre en forma replicativa (ADN del VHB detectable en suero, transaminasas elevadas y datos tisulares de actividad).
Existen diversos genotipos del VHB, pero su significado clímnico no está claro, por el momento.
En la tabla 1 se muestran los resultados de los marcadores de virus B en distintas situaciones.

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe ADN VHB
Incubación + + +
Hepatitis aguda + + + + +
Período ventana de la infección aguda + + + +
Hepatitis crónica + + ± + +
Hepatitis crónica mutante precore + + ± + +
Infección no replicativa + + ± +
Infección pasada ±* + ±*
Vacunación +

* En personas con hepatitis B pasada, anti-HB2 y anti-HBc suelen persistir durante años, pero en algunos casos sólo se detecta anti-HBc.

VIRUS DE LA HEPATITIS C
El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite fundamentalmente por contacto parenteral, aunque puede haber otras formas de transmisión no identificadas en los casos llamados “esporádicos”. La infección aguda cursa habitualmente de forma asintomática. Se cronifica en el 70-85% de los casos. La infección crónica evoluciona hacia la cirrosis a un ritmo variable.
Los tests utilizados en la deteccíon de la infección por VHC son los anticuerpos frente a antígenos proteicos virales (anti-VHC). Con los tests utilizados habitualmente (EIA-2) se detectan anti-VHC a partir de los 80 días del contacto infeccioso (rango 30-130); con EIA-3 se detectan anti-VHC 7-8 semanas después de la infección. En los pacientes inmunodeprimidos o en diálisis pueden no detectarse los anticuerpos anti-VHC. Para el diagnóstico de la hepatitis C de transmisión perinatal, debe tenerse en cuenta la transferencia placentaria de anticuerpos de madre a hijo; la pérdida de estos anticuerpos maternos se produce en el 90% de los niños a los 12 meses del nacimiento y en el 100% a los 18 meses.
El diagnóstico de infección activa por VHC se realiza por la detección en plasma de ARN del VHC (habitualmente por PCR). Se puede detectar desde 1-2 semanas después del contacto infeccioso (antes de que las transaminasas se eleven y antes de que se detecten anticuerpos anti-VHC). La detección del ARN del VHC, además de confirmar la infección activa (aguda o crónica), sirve para valorar la eficacia del tratamiento antiviral. En cuanto a la transmisión perinatal, el 90% de los niños infectados tienen ARN del VHC detectable a los 3 meses de edad.
Los valores de ARN del VHC pueden determinarse por distintas técnicas cuantitativas ya sea por PCR cuantitativo o por la técnica de ADN ramificado. Las utilidades fundamentales de estos tests son valorar la duración del tratamiento antiviral (los pacientes con elevada carga viral tienen peor respuesta al tratamiento) y la respuesta a este tratamineto (se ha sugerido que si no se produce un descenso de los valores de ARN de VHC a los 3 meses de tratamiento, puede predecirse la falta de respuesta a la terapia antiviral).
Hay 6 genotipos principales del VHC. Los más frecuentes son 1a y 1b. Los pacientes con infecciones por los genotipos 1 y 4 tienen peor respuesta al tratamiento que los pacientes con genotipos 2 y 3; por ello, los pacientes con infección por los genotipos 2 y 3 únicamente requieren tratamiento durante 6 meses y el resto de los pacientes recibe tratamiento durante un año.

VIRUS DE HEPATITIS D
El virus de la hepatitis D (VHD) es defectivo, requiere el HBsAg para replicarse. El test más utilizado para diagnosticar la infección por VHD es la detección de anticuerpos anti-VHD. Tras la eliminacion del virus, los anticuerpos desaparecen en 1-5 años.

Hemocromatosis idiopática

La hemocromatosis es una enfermedad hereditaria, caracterizada por una acumulación de hierro en el hígado y en otros parénquimas. Esta acumulación de hierro se refleja en un aumento de la sideremia y de la saturación de la transferrina, la cual se define como la concentración sérica de hierro dividida entre la capacidad total de transporte de este metal. En la hemocromatosis, la saturación de la transferrina supera el 45%. Como expresión de la sobrecarga de hierro, también es frecuente observar valores elevados de ferritina, una proteína para el depósito intracelular de hierro, que puede encontrarse también en sangre periférica. Sus cifras reflejan los depósitos parenquimatosos de hierro. Hay que tener presente que la ferritina es un reactante de fase aguda que se eleva en cuadors inflamatorios sistémicos y también cuando existe necrosis hepatocelular. En ausencia de procesos inflamatorios significativos y siempre que no haya elevaciones importantes de las transaminasas, un aumento marcado de la ferritina sérica (valor normal: 60-100 ng/ml) es indicativo de incremento patológico de los depósitos férricos.
La hemocromatosis idiopática o genética está causada, en la mayoría de los casos, por mutaciones en el gen HFE, localizado en el cromosoma 6. La mayoria de las personas con hemocromatosis es homocigota para la mutación C282Y; una pequeña proporción de pacientes es dobel heterocigota para la mutación C282Y y la H63D.
La confirmación del diagnóstico de hemocromatosis, en una persona con una saturación de transferrina mayor del 45%, se puede basar en el estudio genético (homocigotos C282Y/C282Y o heterocigotos C282Y/H63D). En caso de que el resultado del estudio genético sea distinto a alguno de los dos anteriores, debe hacerse una biopsia hepática para obetener el índice hepático de hierro (micromol de hierro/g de tejido seco/edad en años); si el resultado es mayor a 1,9, se confirma el diagnóstico de hemocromatosis.
El tratamiento de esta enfermedad se basa en eliminar la sobrecarga de hierro, habitualmente por medio de sangrías. Los objetivos terapéuticos son obtener unos valores de ferritina menores de 50 ng/ml y una saturación de transferrina menor del 50%.


Enfermedad de Wilson

La enfermedad de Wilson es otra afección genética. Sus manifestaciones principales son neuropsiquiátricas y hepáticas. Comienza casi siempre antes de los 40 años.
El hallazgo más característico en esta enfermedad corresponde a unos valores de cerulosplasmina menores de 20 mg/dl. Se pueden encontrar cifras bajas de ceruloplasmina también en situación de desnutrición, pérdida de proteínas, enfermedad hepática avanzada, durante el embarazo, la toma de estrógenos o durante episodios de inflamación aguda.
Otros hallazgos típicos de la enfermedad de Wilson son valores bajos de fosfatasa alcalina, descenso de los valores séricos de cobre, un aumento de los valores de cobre libre y de la excrección urinaria de cobre y elevación de la concentración hepática de cobre (cuando esta última se encuentra por encima de 250 microg/g. de tejido seco se considera diagnóstica). Cuando se administra penicilamina (500 mg/12 horas), aumenta la excrección urinaria de cobre; este aumento es mucho mayor en las personas con enfermedad de Wilson: si supera los 1.550 microg/día, el test se considera diagnóstico.

Hepatitis autoinmune

En la hepatiits autoinmune es frecuente encontrar hipertransaminasemia, con valores de fosfatasa alcalina normales o mínimamente elevados, hipergammaglobulinemia policlonal (fundamentalmente de IgG), serologías virales negativas (aunque hay casos en que se produce falsa positividad de la serología de VHC) y presencia de autoanticuerpos en proporción de al menos 1:80. Según el tipo de autoanticuerpos presentes, se definen tres tipos de hepatitis autoinmunes:

  • Tipo 1. Cursa con altos títulos de anticuerpos antinucleares (ANA) o antimúsculo liso (ASMA).
  • Tipo 2. Cursa con anticuerpos frente a los microsomas de hígado y riñón (anti-LKM1). raramente cursa con ANA o ASMA positivos.
  • Tipo 3. Se asocia con otras enfermedades autoinmunes en muchos casos. En la mayoría de las ocasiones, no se detectan ANA, ASMA o anti-LKM1, pero pueden existir anticuerpos frente a antígenos solubles del hígado (anti-SLA):

Cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria es una enfermedad crónica en la que se produce un daño progresivo de los conductos biliares interlobulillares. Cursa característicamente con elevaciones de fosfatasa alcalina y GGTP y también con hipertransaminasemia, pero habitualmente menor. El marcador más característico de esta enfermedad son los anticuerpos antimitocondriales (AMA), que se encuentran en la mayoría de los pacientes, en concreto el subtipo M2. Es frecuente observar valores elevados de IgM policlonales.
Existen síndromes de superposición entre cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune, en los que pueden hallarse rasgos de ambas enfermedades.
En casos de cirrosis biliar idiopática con AMA negativos se ha de considerar la posibilidad de defectos hereditarios de transportadores hepatocanaliculares (MDR3) o ductulares (CFTR, cystic fibrosis transmembrane regulator), por lo que se realizarán los correspondientes estudios genéticos. Aunque la enfermedad derivada de la deficiencia de estos transportadores aparece más habitualmente en la infancia, se han descrito casos en que puede presentarse en la edad adulta. En el caso de la fibrosis quística (deficiencia de CFTR), el proceso afecta comunmente a varios órganos (pulmón y páncreas), pero puede tener una expresividad preferentemente hepatobiliar.

Colangitis esclerosante primaria

En esta enfermedad se produce un daño de la vía biliar intra y extrahepática. En el 70% de los casos se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal (sobre todo colitis ulcerosa). Cursa con valores elevados de fosfatasa alcalina y GGTP. El rasgo de laboratorio más característico de esta dolencia son los anticuerpos perinucleares frente al citoplasma de neutrófilos (pANCA), que se encuentran en las dos terceras partes de los pacientes. También pueden encontrarse ASMA y ANA en un 70% de los caoss. Es frecuente la elevación del antígeno Ca 19.9. Se ha evidenciado una mayor prevalencia de mutaciones de CFTR en pacientes diagnosticados de colangitis esclerosante primaria.

Déficit de alfa1-antitripsina

Existen diversas mutaciones en el gen de la alfa1-antitripsina (A1AT). El fenotipo normal es Pi (inhibidor de proteasa) MM. Los otros dos alelos más frecuentes son Pi*S (déficit parcial) y Pi*Z (déficit casi absoluto).
El fenotipo que se asocia a enfermedad humana más a menudo es PiZZ. Estos pacientes tienen cifras de A1AT prácticamente nulas (menos del 10% del valor normal) y, como la A1AT es la más importante de las alfa1-globulinas, la banda alfa1 del proteinograma está casi aplanada. Los pacientes con fenotipo PiZZ pueden sufrir hepatitis neonatal y una hepatopatía crónica con posible evolución hacia la cirrosis y hepatocarcinoma. Además, pueden sufrir enfermedad pulmonar (sobre todo enfisema).
Los individuos con otros fenotipos tienen valores de A1AT por debajo del límite normal (PiSZ: 35%, PiSS: 60%, PiMZ: 60%). Algunos estudios han encontrado en ellos una mayor incidencia de enfermedades pulmonares o de enfermedades hepáticas.
Los valores de A1AT pueden aumentar cuando existe una inflamación o una infección activa, por tratarse de un reactante de fase aguda. Los valores pueden disminuir en situaciones de malnutrición, pérdida de proteínas o enfermedades hepáticas terminales. Por ello, las cifras de A1AT son menos válidas en el estudio del déficit de A1AT que el estudio de los fenotipos.

Esteatohepatitis no alcohólica

La esteatohepatitis no alcohólica es una de las causas más frecuentes de alteraciones de las pruebas hepáticas en los países occidentales. Su diagnóstico requiere el hallazgo tisular de esteatosis/esteatohepatitis y datos de anamnesis y de laboratorio que excluyan otras causas de enfermedad hepática (sobre todo etílica). Clínicamente, cursa igula que le enfermedad hepática por alcohol, salvo el cociente AST/ALT, que es menor de 1 (excepto en casos de evolución a cirrosis). Por regla general, se relaciona con la obesidad, diabetes (habitualmente con hiperinsulinismo), dislipemia e HTA. Los datos de laboratorio que encontraremos serán los propios de estas enfermedades.

Cirrosis

La mayoría de las enfermedades hepáticas crónicas pueden evolucionar hacia una cirrosis. De manera habitual el diagnóstico de cirrosis requiere su confirmación tisular. En los últimos años, se han desarrollado una serie de parámetros de laboratorio (como el ácido hialurónico o el péptido aminoterminal III del procolágeno [PIIIP]) que se correlacionan con activiada fibrogénica hepática y, por tanto, con evolución hacia cirrosis. Por el momento, no se ha demostrado su utilidad para diagnsoticar cirrosis sin necesidad de hacer una biopsia hepática.
Otros parámetros de laboratorio, más habituales, pueden orientar acerca de la progresión hacia cirrosis. El cociente AST/ALT es menor de 1 en la mayor parte de las hepatitis crónicas (excepto en la enfermedad hepática alcohólica), pero al progresar hacia la cirrosis el cociente se hace mayor de 1, aparentemente por una menor producción de ALT por el hígado enfermo; este cociente AST/ALT mayor de 1 tiene una especificidad del 75-100% para el diagnóstico de cirrosis. Otros hallazgos de laboratorio que suelen encontrarse en la cirrosis son trombocitopenia, alargamiento del tiempo de protrombina, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. También pueden encontrarse valores ligeramente elevados de alfa-fetoproteína.

Hepatocarcinoma

El hepatocarcinoma es un tumor que se produce más frecuentemente en personas con enfermedades hepáticas crónicas (el 75% tiene cirrosis) y su diagnóstico precoz puede hacer que sea curable. Esto permite que se puedan establecer estrategias de diagnóstico precoz. Actualmente, se recomienda incluir en estos programas de diagnóstico precoz a las personas con HBsAg detectable y a aquellas con cirrosis conocida. Los medios habitualmente utilizados son la ecografía y la determinación de valores de alfa-fetoproteína cada 6 meses.
Los valores de alfa-fetoproteóna tienen una utilidad limitada en el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma, ya que sólo la mitad de los pacientes tienen cifras mayores de 20 ng/ml (y si seleccionamos únicamente los pacientes con tumores pequeños -potencialmente curables-, esta proporción es mucho menor) y podemos encontrar valores de alfa-fetoproteína elevados en pacientes con cirrosis, sin hepatocarcinoma. Por otro lado, el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma es mayor en pacientes con vaolres elevados de alfa-fetoproteína. La alfa-fetoproteína es también útil en el diagnóstico de las lesiones hepáticas: en un paciente con cirrosis y una lesión hepática detectable por técnicas de imagen, las cifras de alfa-fetoproteína por encima de 400 ng/ml permiten establecer el diagnóstico de hepatocarcinoma, sin necesidad de realizar una biopsia hepática.
La des-gamma-carboxi-protrombina puede utilizarse como test diagnóstico en el hepatocarcinoma. Aunque los estudios realizados hasta el momento son pocos, parece ser más específica, aunque menos sensible que la alfa-fetoproteína en el diagnóstico del hepatocarcinoma. Sus valores pueden aumentar en caso de déficit de vitamina K, por lo que repetir el test tras la administración de vitamina K incrementa su especificidad.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

*