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Timolol (oftálmico)

septiembre 9th, 2008 Posted in Medicamentos

Especialidades:
* COMBIGAN (colirio 5 ml.)
* COSOPT (20 mg./5 mg. colirio 5 ml.)
CUSIMOLOL (0,25 y 0,5% colirio 5 ml.)
* DUOTRAV (40 mcg./ml. + 5 mg./ml. colirio 2,5 ml.)
* GANFORT (300 mcg./ml. + 5 mg./ml. colirio 3 ml.)
NYOLOL (0,25 y 0,5% colirio 5 ml.)
TIMABAK (0,25 y 0,5% colirio 5 ml.)
TIMOFTOL (0,25 y 0,5% colirio 3 ml.)
TIMOGEL (0,1% gel oftálmico 5 g. y 30 unidosis)
TIMOLOL SANDOZ (0,25 y 0,5% colirio 3 ml.)
* XALACOM (colirio 2,5 ml.)

los medicamentos con * contienen más de un principio activo

ACCION Y MECANISMO :
- ANTIGLAUCOMA, ANTAGONISTA ADRENERGICO (BETA). El timolol es una beta-bloqueante no selectivo, capaz de reducir la presión intraocular, tanto la normal como la elevada. Se desconoce exactamente cómo ejerce sus efectos, aunque parece reducir la producción de humor acuoso. Por otra parte, ciertos estudios han evidenciado cierta capacidad del timolol para aumentar el drenaje de dicho humor acuoso.
El timolol carece de actividad intrínseca simpaticomimética, depresora cardíaca ni anestésica local significativa. La reducción de la presión intraocular no se acompaña de efectos sobre el tamaño de la pupila o sobre la acomodación, por lo que no suele aparecer trastornos de la visión o ceguera nocturna con su utilización. En pacientes con cataratas se evita la disminución de la visión causada por las opacidades lenticulares cuando la pupila está contraída.

FARMACOCINETICA :
Vía oftálmica:
- Absorción: Tras su administración tópica, el timolol se absorbe a través de la córnea pasando al humor acuoso, desde donde parece ejercer sus efectos. La absorción sistémica tiene lugar a través de las venas conjuntivales y de la mucosa nasal, al introducirse el medicamento por el conducto nasolacrimal. La Cmax alcanzada es de 0,35-0,46 ng/ml (colirio en solución) o de 0,18 ng/ml (gel oftálmico). Los efectos comienzan a aparecer al cabo de 20-30 minutos de su aplicación oftálmica, alcanzándose el máximo de actividad a las dos horas. Los efectos se mantienen durante 24 horas.

INDICACIONES :
- HIPERTENSION OCULAR. Reducción de la presión intraocular elevada en pacientes con hipertensión ocular o GLAUCOMA EN ANGULO ABIERTO crónico, incluyendo pacientes afáquicos.

- Glaucoma secundario. Tratamiento de ciertos pacientes con glaucoma secundario.

POSOLOGIA :
DOSIFICACIÓN:
- Adultos, oftálmica:
* Colirio: Se recomienda iniciar el tratamiento con el colirio al 0,25%, instilando 1 gota/12 horas en cada ojo afectado. Si la respuesta clínica fuera insuficiente, se recomienda utilizar el colirio al 0,50%, instilando 1 gota/12 horas en cada ojo afectado. Si se consigue controlar la presión intraocular, puede cambiarse la pauta de tratamiento a 1 gota/24 horas.
* Gel oftálmico: Se recomienda instilar 1 gota/24 hora en cada ojo afectado.
Es aconsejable evaluar la eficacia del tratamiento cada 2-4 semanas, ya que la respuesta al tratamiento puede tardar un tiempo en alcanzarse.
El timolol se puede asociar a otros medicamentos para el glaucoma, como mióticos, epinefrina y/o inhibidores de la anhidrasa carbónica.
* Sustitución de un beta-bloqueante por timolol: Se recomienda iniciar el tratamiento con timolol 24 horas después de suspender el otro beta-bloqueante.
* Sustitución de un fármaco antiglaucomatoso por timolol: El primer día de tratamiento con timolol, el paciente deberá administrarse también la medicación previa que tuviese. Al día siguiente, abandonará dicha medicación.
- Niños, oftálmica: Se recomienda utilizar la misma dosis que en adultos.
No se ha evaluado la seguridad y eficacia del colirio en solución en niños prematuros y neonatos, ni la del gel oftálmico en niños menores de 12 años, por lo que no se recomienda su utilización.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Para administrar este medicamento, se inclinará la cabeza hacia atrás. Se tirará del párpado inferior con el dedo índice y, manteniendo el frasco vertical con el gotero hacia abajo, se instilará una gota en el saco conjuntival. Una vez aplicada la gota, se parpadeará repetidas veces para distribuir el medicamento. Para reducir la posible absorción sistémica se recomienda presionar el saco lagrimal durante un minuto o cerrar fuertemente los párpados durante tres minutos, inmediatamente después de la administración del colirio.
Para evitar contaminaciones microbianas del colirio, se recomienda evitar el contacto del gotero con cualquier superficie del cuerpo, incluidos párpados y áreas circundantes.
Si se están utilizando otros medicamentos oftálmicos, se recomienda distanciar las administraciones al menos cinco minutos. Aquellas presentaciones en forma de gel serán las últimas en ser administradas.

CONTRAINDICACIONES :
- Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.
- CRISIS ASMATICA y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA. La administración de timolol oftálmico ha dado lugar a algunos casos de muerte por ESPASMO BRONQUIAL agudo, por lo que se recomienda evitar su administración en pacientes con enfermedad pulmonar activa.
- Enfermedades cardíacas graves o no controladas, como BRADICARDIA SINUSAL, BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO o BLOQUEO CARDIACO DE TERCER GRADO no controlado con marcapasos, insuficiencia cardiaca no controlada o SHOCK CARDIOGENICO. El timolol puede absorberse tras su administración oftálmica y presentar ciertos efectos cardíacos, por lo que se recomienda evitar su utilización en pacientes con cardiopatías graves o no controladas, ya que muy raramente se han descrito algunos casos de muerte de origen cardiovascular.
- RINITIS ALERGICA grave o distrofia corneal. En estos cuadros se podría producir un incremento de la absorción sistémica del timolol, por lo que se aconseja evitar su utilización.

PRECAUCIONES :
- ASMA. El timolol puede dar lugar a broncoespasmo, favoreciendo la aparición de brotes asmáticos. Se recomienda precaución en pacientes asmáticos, evitando la utilización de este medicamento en personas con enfermedad bronquial obstructiva activa (Véase Contraindicaciones).
- CARDIOPATIA. El timolol presenta cierta absorción sistémica al administrarse por vía oftálmica, que ha dado lugar a la aparición de ciertos efectos cardíacos. Se recomienda utilizar el timolol con precaución en pacientes con INSUFICIENCIA CARDIACA, estabilizando la enfermedad antes de utilizar el fármaco.
En otras enfermedades cardíacas, como el BLOQUEO CARDIACO DE PRIMER GRADO, la ANGINA DE PRINZMETAL, trastornos circulatorios periféricos y centrales graves como la INSUFICIENCIA CEREBRAL o la ENFERMEDAD DE RAYNAUD o en HIPOTENSION se recomienda precaución, controlando la funcionalidad cardíaca y vigilando al paciente por si apareciesen síntomas de insuficiencia cardíaca, evitándose su utilización en caso de enfermedad severa o no controlada (Véase Contraindicaciones).
En caso de necesitarse suspender el tratamiento en pacientes con INSUFICIENCIA CORONARIA, se recomienda hacerlo progresivamente pues podría producirse arritmia cardíaca, infarto y muerte.
- CIRUGIA. En ciertos pacientes tratados con antagonistas beta-adrenérgicos, se ha observado una hipotensión grave y prolongada durante la anestesia, por lo que se recomienda retirar progresivamente el tratamiento con timolol antes de someterse a una cirugía prevista.
- DIABETES. Los fármacos beta-bloqueantes podrían enmascarar los signos de la hipoglucemia, especialmente la taquicardia, palpitaciones y sudoración. Se recomienda por lo tanto avisar al paciente de que estos síntomas pueden cambiar y de que evalúe la glucemia periódicamente.
- HIPERTIROIDISMO. Los beta-bloqueantes pueden enmascarar los síntomas del hipertiroidismo. Se recomienda que los pacientes con tirotoxicosis no suspendan bruscamente el tratamiento, debido a que se podría producir una exacerbación de la sintomatología de la enfermedad.
- GLAUCOMA EN ANGULO CERRADO. El timolol no tiene apenas efecto sobre el tamaño pupilar, por lo que no se recomienda su utilización como monoterapia en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, en el que el objetivo inmediato es la apertura del ángulo a través de la miosis pupilar. En estos pacientes se debe utilizar el timolol combinado con un miótico.
- MIASTENIA. Los beta-bloqueantes podrían potenciar la debilidad muscular, por lo que se recomienda precaución en pacientes con debilidad muscular o MIASTENIA GRAVE.
- ANAFILAXIA. Los pacientes con historial de anafilaxia frente a diferentes alergenos pueden ser más sensibles a la exposición repetida a dichos alergenos. Además, estos pacientes pueden necesitar dosis mayores de adrenalina para tratar sus reacciones anafilácticas.
- Utilización de lentes de contacto. Se recomienda no administrar el timolol cuando se lleven puestas las lentes de contacto. Se deberá esperar al menos quince minutos tras la administración de este medicamento antes de colocarse las lentes de contacto.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
- Por contener cloruro de benzalconio puede producir irritación ocular.
- Puede producir decoloración y alteraciones en las lentes de contacto blandas, por lo que se recomienda evitar su contacto con las mismas. Las lentes de contacto tienen que retirarse antes de la aplicación y esperar al menos 15 minutos antes de volver a colocarlas.

ADVERTENCIAS/CONSEJOS :
CONSEJOS AL PACIENTE:
- Se recomienda seguir las normas de correcta higiene al administrar este medicamento, especialmente evitar que la punta del gotero toque cualquier parte del cuerpo.
- Tras la instilación del colirio se recomienda parpadear varias veces para distribuir el medicamento.
- Es aconsejable presionar el saco lagrimal durante un minuto o cerrar los párpados durante tres minutos tras la administración del timolol.
- En el caso de que se deban administrar otros medicamentos en los ojos, se recomienda dejar pasar al menos cinco minutos.
- Se recomienda desechar el envase a las cuatro semanas de su apertura.
- El paciente no se debe administrar timolol si lleva puestas las lentes de contacto.
- No debe suspenderse bruscamente el tratamiento sin recomendación del médico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- Se aconseja reevaluar la eficacia del tratamiento cada 2-4 semanas.

INTERACCIONES :
Aunque en general el timolol oftálmico apenas presenta interacciones con otros medicamentos, en caso de absorción sistémica no se puede descartar que no se produzcan las interacciones que aparecen con el timolol oral. Existen comunicaciones de interacción entre el timolol oftálmico y los siguientes fármacos:
- Anestésicos generales. Se han descrito casos de hipotensión grave y persistente en pacientes tratados con anestésicos volátiles, por lo que se recomienda evitar la asociación si fuera posible, suspendiendo gradualmente el timolol varios días antes de la intervención quirúrgica.
- Antagonistas del calcio. La administración de un beta-bloqueante oftálmico junto con un antagonista del calcio ha dado lugar en ocasiones a hipotensión, alteraciones de la conducción, bradicardia intensa e insuficiencia cardíaca ventricular. Se recomienda extremar las precauciones.
- Beta-bloqueantes. En los pacientes tratados con un beta-bloqueante sistémico y uno oftálmico se podría producir un efecto aditivo, tanto sobre la presión intraocular como sobre los efectos sistémicos. Se recomienda vigilar al paciente.
- Digoxina. Se han descrito casos de potenciación de la bradicardia en pacientes tratados con digoxina y timolol en colirio, debido probablemente a un aumento del tiempo de conducción aurícula-ventricular.
- Quinidina. La administración de quinidina junto con timolol podría potenciar la bradicardia, posiblemente porque la quinidina inhibe el metabolismo del timolol a través de la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450.
- Reserpina. La administración de timolol junto con fármacos que reduzcan los niveles de catecolaminas, como la reserpina, podría dar lugar a hipotensión o bradicardia intensa.

SITUACIONES ESPECIALES:

EMBARAZO :
Categoría C de la FDA. En estudios con ratones, ratas y conejas, utilizando dosis orales 7000 veces superiores a las dosis oftálmicas recomendadas en humanos no han evidenciado efectos adversos para el feto, aunque se observó un retraso en la osificación en los fetos de ratas y un aumento de las resorciones fetales usando dosis orales 14000 veces superiores a las oftálmicas en conejas.
No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en seres humanos, por lo que el uso del timolol sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras, y siempre y cuando los beneficios superen a los posibles riesgos.
En los recién nacidos de madres tratadas con antagonistas beta-adrenérgicos, los efectos del fármaco persisten durante varios días, pudiendo ocasionar bradicardia, distrés respiratorio o hipoglucemia. Se recomienda por lo tanto vigilar a los neonatos, controlando la frecuencia cardíaca y la glucemia durante los 3-5 días después del nacimiento.

LACTANCIA :
El timolol se excreta con la leche materna, aunque se desconoce las consecuencias que esto podría tener para el lactante. Ante el riesgo de reacciones adversas graves, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

NIÑOS :
Por regla general, la dosis de timolol en niños y adultos es igual. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de los colirios en solución en neonatos y niños prematuros, así como la del gel oftálmico en niños menores de 12 años, por lo que se recomienda evitar su administración.

ANCIANOS :
No se han descrito problemas específicos al administrar timolol oftálmico en pacientes mayores de 65 años. Sin embargo, en caso de absorción sistémica significativa los ancianos son más susceptibles a sufrir efectos como bradicardia o hipotensión. Se recomienda precaución.

EFECTOS SOBRE LA CONDUCCION :
La administración de timolol puede dar lugar a trastornos transitorios de la visión, como visión borrosa, por lo que puede afectar sustancialmente a la capacidad para conducir y/o manejar maquinaria. Los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que tengan la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.

REACCIONES ADVERSAS :
Las preparaciones oftálmicas de timolol suelen ser bien aceptadas, pero en caso de absorción pueden aparecer efectos sistémicos que incluso han obligado en ocasiones a suspender el tratamiento. Se han descrito las siguientes reacciones adversas:
- Oftalmológicas: Es muy común (33%) la aparición de VISION BORROSA transitoria, que suele durar 0,5-5 minutos, debido a la propia administración del fármaco. También es normal la aparición de una sensación de quemazón en el ojo, y otros síntomas de irritación como CONJUNTIVITIS, BLEFARITIS, QUERATITIS, DOLOR OCULAR, LAGRIMEO, parpadeo, sensación de SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO, SEQUEDAD DE OJOS o eritema de los párpados. También se ha descrito PTOSIS, DIPLOPIA, EDEMA MACULAR, LAGRIMEO, FOTOFOBIA, CATARATAS o trastornos vasculares. Se han notificado algunos cambios en la refracción, como MIOPIA, HIPERMETROPIA o ASTIGMATISMO, debido a la supresión de la terapia miótica en algunos casos.
- Sistémicas: Estas reacciones adversas pueden ser muy limitadas en caso de una correcta administración del medicamento.
* Digestivas: Se han descrito casos de NAUSEAS, VOMITOS, DIARREA, DISPEPSIA, GASTRALGIA, ANOREXIA y SEQUEDAD DE BOCA.
* Cardiovasculares: Puede aparecer BRADICARDIA, ARRITMIA CARDIACA, HIPOTENSION, HIPERTENSION ARTERIAL, INSUFICIENCIA CARDIACA, SINCOPE, BLOQUEO CARDIACO, ICTUS, ISQUEMIA CEREBRAL, ANGINA DE PECHO, EDEMA PULMONAR, PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, EDEMA, CLAUDICACION INTERMITENTE, PARADA CARDIACA o ENFERMEDAD DE RAYNAUD, con manos y pies fríos.
* Neurológicas/psicológicas: Es común (1-5%) la aparición de CEFALEA o VERTIGO. También se ha descrito PARESTESIA, SOMNOLENCIA, INSOMNIO, PESADILLAS, DEPRESION, CONFUSION, ALUCINACIONES, ANSIEDAD, NERVIOSISMO, DESORIENTACION o AMNESIA.
* Respiratorias: DISNEA, CONGESTION NASAL, TOS, [96;1], SINUSITIS, ESPASMO BRONQUIAL, especialmente en pacientes con historial de asma u otras enfermedades similares, o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
* Genitourinarias: FIBROSIS RETROPERITONEAL, IMPOTENCIA SEXUAL, REDUCCION DE LA LIBIDO y ENFERMEDAD DE PEYRONIE.
* Alérgicas/dermatológicas: Se han descrito casos de ALOPECIA y REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD, con URTICARIA, ERUPCIONES EXANTEMATICAS, ANGIOEDEMA e incluso ANAFILAXIA. Se han descrito exacerbaciones de PSORIASIS y LUPUS ERITEMATOSO. La mayoría de los síntomas desaparecen al suspender el tratamiento.
* Endocrinológicas: HIPERGLUCEMIA.
* Generales: MIASTENIA, ASTENIA.

SOBREDOSIS :
Síntomas: No se dispone de gran experiencia clínica de sobredosis con timolol por vía oftálmica, pero debido a su forma de administración parece poco probable. En caso de ingestión accidental podría aparecer mareo, cefalea, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo o insuficiencia cardíaca aguda, respiración entrecortada y/o parada cardíaca.
Tratamiento: En caso de sobredosis oftálmica, se procederá al lavado de los ojos con agua o suero salino.
Si se produjese una ingesta accidental del medicamento, se procederá a instaurar las medidas habituales de eliminación, con lavado gástrico y administración de carbón activo. El timolol no parece eliminarse bien por hemodiálisis.
En caso de aparecer síntomas, se instaurará un tratamiento sintomático.

DOPAJE :
El timolol está prohibido durante la competición en los siguientes deportes:
Deportes aéreos, automovilismo, billar y snooker, bobsleigh, bolos, bridge, curling, deportes aéreos, esquí/snowboard (saltos, acrobacias y half-pipe estilo libre de esquí y halfpipe y big air de snowboard), gimnasia, lucha, motociclismo, motonáutica, pentatlon moderno en disciplinas con tiro, nueve bolos, tiro (prohibido también fuera de la competición), tiro con arco (prohibido también fuera de la competición), vela (solo para timoneles de match-race).
Todos los betabloqueantes se consideran sustancias específicas y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo.

PERIODO DE VALIDEZ :
Una vez abierto el envase, se debe desechar pasadas cuatro semanas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :
- AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 47th Edition, 2006.
- British National Formulary. British Medical Association, London. 52nd Edition, 2006.
- Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 60th Edition, 2006.
- Drug Interaction Facts. Facts and Comparison, Saint Louis. 2007
- Ficha técnica, timolol (Timogel, Thea, 2004).
- Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33rd Edition, 2002.
- PDR. Thomson, Montvale. 59th Edition, 2005.
- Stockley. Interacciones Farmacológicas. Pharma Editores, Barcelona. 1ª Edición, 2004.

REVISION DE LA FICHA :
2006.

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