Toxinas y corazón

Algunas toxinas pueden afectar al aparato cardiovascular. Se describen las toxinas de exposición voluntaria (p. ej., alcohol y cocaína) y las toxinas del medio ambiente (p ej., metales pesados).

Etanol

En España, el 60% de la población de más de 16 años declara consumir habitualmente, siendo el 4% de ellos bebedores de riesgos. Si bien la ingestión de cantidades moderadas de etanol (habitualmente, definidas como 3 a 9 bebidas a la semana) se asocia a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular, el consumo de cantidades excesivas ejerce el efecto opuesto. El etanol, cuando se ingiere en cantidades sustanciales, puede causar una disfunción ventricular sistólica, diastólica o combinada, HTA, angina de pecho, arritmias e incluso la muerte súbita de origen cardíaco.

CocaínaClip_92

La cocaína es, en estos momentos, la droga ilegal más utilizada por los sujetos que acuden a los servicios hospitalarios de urgencia y la causa más frecuente de muertes relacionadas con drogas. Su difusión se puede achacar a:

  1. La facilidad para su administración.
  2. La disponibilidad inmediata de la droga en un estado bastante puro.
  3. El coste relativamente bajo.
  4. y

  5. La falsa creencia de que su uso recreativo resulta inocuo.

Como la prevalencia del abuso de cocaína ha aumentado, el número de complicaciones cardiovasculares relaconadas con ella, como la angina de pecho, el infarto de miocardio, la miocardiopatía y la muerte súbita también han experimentado un incremento.

Anfetaminas

Las anfetaminas se prescribían antiguamente para tratatr la obesidasd, el trastorno por déficit de atención y la narcolepsia; en estos momentos su uso se encuentra rigurosamente limitado. Las anfetaminas de las que más se abusa son la dextroanfetamina, la metcatinona, la metanfetamina, el metilfenidato, la efedrina, la propilhexedrina, la fenmetracina y la 3,4-metilendioximetanfetamnina (MDMA, también conocida como éxtasis). El hielo es una forma de metanfetamina (base libre) quese pude inhalar, fumar o inyectar. Como las anfetaminas son preparados simpáticomiméticos, su uso se ha asociado con HTA, infarto de miocardio y arritmias mortales. Como la cocaína, las anfetaminas pueden inducir una intensa vasoconstricción coronaria con formación de trombos o sin ella. Por último, se han descrito casos de miocardopatía dilatada tras el consumo repetido de anfetaminas.

Catecolaminas

Las catecolaminas, administradas por vía exógena o secretadas por un tumor neuroendocrino (p. ej., feocromocitoma o neuroblastoma), pueden producir una miocarditis aguda (con necrosis e inflamación miocárdica focal), miocardiopatía, taquicardia y arritmias. Se han descrito alteraciones similares con el consumo excesivo, por pacientes con enfermedades pulmonares graves, de agonistas de los adrenoceptores beta en inhalación y de metilxantinas. La secrección de grandes cantidades de catecolaminas endógenas, como ocurre en la hemorragia subaracnoidea, se ha asociado a la aparición de una discinesia apical pasajera del ventrículo izquierdo e inversiones de la onda T del ECG en la cara anterior. Esta entidad, conocida como miocardiopatía takotsubo, remite espontáneamente cuando desaparece la secrección catecolamínica.
Hay varios mecanismos potencialmente responsables del daño miocárdico agudo y crónico asociado con las catecolaminas. Estas sustancias pueden ejercer un efecto tóxico directo sobre el miocardio a través de cambios en el tono vegetativo, una mayor movilidad de los lípidos, sobrecarga de calcio, producción de radicales libres oaumento de la permeabilidad sarcolémica. Otra posibilidad es que el daño miocárdico sea secundario a un aumento sostenido en la demanda miocárdica de oxígeno, a un descenso en el aporte miocárdico de oxígeno (este último por vasoconstricción coronaria o agregación plaquetaria inducidas por las catecolaminas) o ambos.

Inhalantes

Los inhalantes se puden clasificar como disolventes orgánicos, nitritos orgánicos (como el nitrito de amilo o el butilo de amilo) y óxido nitroso. Los disolventes orgánicos comprenden el tolueno (pegamento de los aviones), el freón, el queroseno, la gasolina, el tatracloruro de carbono, los aerosoles de pinturas acrílicas, el pulimento para zapatos, los desengrasantes, los quitaesmaltes, los líquidos de corrección tipográfica, los adhesivos y el líquido de los mecheros. Estos disolventes suelen inhalarlos niños o adolescentes jóvenes. A veces, el consumo agudo o crónico de inhalantes produce alteraciones cardíacas, en su mayor parte arritmias; rara vez el uso de inhalantes se ha asociado a miocardiitis, infarto de miocardio y muerte súbita. La inhalación de freón, por ejemplo, sensibiliza el miocardio frente a las catecolaminas; se han descrito arritmias mortales de estos sujetos cuando el consumidor se sobresalta durante la inhalación.

Fármacos antirretrovíricos (inhibidores de las proteasas)

Los sujetos tratados con inhibidores de las proteasas pueden mostrar hipertrigliceridemia intensa (triglicéridos séricos más de 1000 mg/dl) y elevaciones marcadas de la lipoproteína (a). No debe extrañar, pues, que estos pacientes corran más riesgo de aterosclerosis. Se ha descrito miocardiopatía dilatada asociada al uso de zidovudina. La zidovudina produce una miocardiopatía a los ratones, con lesiones en las mitocondrias y alteraciones ultraestructurales de las mitocondrias parecidas a las descritas en las muestras miocárdicas de biopsia tomadas a pacientes con infección VIH tratados con este preparado. La retirada de la zidovudina revirtió la disfunción cardíaca de un paciente.

Ergotamina y agonistas de la serotonina

Hay dos medicamentos empleados para tratar la jaqueca, la ergotamina y el sumatriptán, que se han asociado al infarto agudo de miocadio. La ergotamina produce una vasoconstricción de las arterias intracerebrales y extracraneales; rara vez, su uso se ha asociado con vasospasmo de las arterias coronarias e infarto agudo de miocardio. Sus efectos vasoconstrictores se exageran con la ingestión concomitante de caeína o el uso de betabloqueantes. El sumatriptán, un agonista selectivo de la 5-hidroxitriptamina, también ejerce sus efectos terapéuticos induciendo una vasoconstricción arterial cerebral. Se conocen varios casos de vasospasmo coronario e infarto agudo de miocardio tras la aadministración de dosis terapéuticas de sumatriptán, algunos de ellos complicados con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular y muerte súbita de origen cardíaco.

Anorexígenos

La exposición a los anorexígenos, fenfluramina o dexfenfluramina, solos o combinados con fentermina, se ha implicado en la patogenia de algunas anomalías valvulares. La fefluramina, una amina simpáticomimética, fomenta la liberación de serotonina y bloquea su captación neuronal; la dexfenfluramina es el dextroisómero de la fenfluramina. La fentermina es un estimulante noradrenérgico del sistema nervioso central.
La asociación entre los anorexígenos y las anomalías valvulares se describió en 1997, al observar que sujetos tratados con la asociación de fenfluramina más fentermina presentaban una morfología valvular inusitada con insuficiencia en las valvas de las cavidades derechas e izquierdas. Todos manifestaban insuficiencia aórtica, mitral o combinada, y al mitad, insuficiencia tricuspídea. Los datos eocardiográficos e histopatológicos remedaban los descritos en la valvulopatía carcinoide o inducida por la ergotamina. Macroscópicamente, las valvas aórticas y mitrales y las cuerdas tendinosas se hallaban engrosadas y tenían un aspecto blanco brillante. El análisis histológico reveló una arquitectura intacta de las valvas; una constricción de las valvas y de las estructuras cordales a modo de placa; y la presencia de miofibroblastos proliferativos rodeados de abundante matriza extracelular. Como consecuencia de estas observaciones, se retiraron del mercado la fenfluramina y la dexfenfluramina. Como no se han descrito anomalías valvulares con el uso aislado de fentermina, ésta se sigue comercializando.
El riesgo de valvulopatía asociado a la exposición a fenfluramina o dexfenfluramina, solas o combinadas con fentermina, se ha abordado en varios estudios: la prevalencia de insuficiencia valular varía desde menos del 1% hasta el 26%. Este riesgo aparentemente tan amplio se ha achacado a diferencias en los tipos de estudio, poblaciones de pacientes, definiciones de insuficiencia y duraciones diversas del tratamiento con estos preparados. La prevalencia de insuficiencia valvular “significativa” se relaciona directamente, al parecer, con el período de exposición a los anorexígenos. Las anomalías vlvulares de la mayoría de los sujetos se estabilizan o emjoran después de suspender estos fármacos.
En la actualidad, se recomienda que todas las personas expuestas a la fenfluramina o dexfenfluramina durante algún tiempo, solas o combinadas con otros preparados, se sometan a un estudio cardiovascular minucioso para detreminar la presencia o ausencia de síntomas o signos cardiorrespiratorios. Aquellos con síntomas o signos de valvulopatía (p. ej., disnea o soplo reciente) deben someterse a ecocardiografía.

Pergolida

La pergolida es un agonista de los receptores dopaminérgicos que se utiliza para tratar a los sujetos con enfermedad de Parkinson. Durante el tratamiento con pergolida, un reducido número de personas sufrirá valvulopatías cardíacas. Los sínotmas o signos de la valvulopatía de algunos mejoraron con las retiradas del fármaco, pero otros precisaron cirugía de sustitución valvular. El análisis morfológico y microscópico de las válvulas extirpadas reveló un aspcto parecido al de la valvulopatía asociada al síndorme carcinoide o al consumo de alcaloides ergotamínicos.

Paclitaxel y otros fármacos quimioterápicos

Algunos fármacos empleados en la quimioterapia anticancerosa producen toxicidad cardíaca, tema que se expone más adelante. Hasta un 5% de los enfermos sufre alteraciones cardíacas más intensas, como bloqueo auriculoventricular, bloqueo de rama izquierda, taquicardia ventricular e isquemia miocárdica. Cuando se combina paclitaxel con doxorrubicina, el riesgo de cardiotoxicidad es aún mayor: hasta el 20% de los pacientes tratados con esta combinación sufre IC. Otros preparados quimioterápicos causantes de disfunción cardíaca son la doxorrubicina, la ciclofosfamida, el trastuzumab (Herceptin) y el 5-fuouracilo. Este último también produce isquemia e infarto de miocardio, que se ha atribuido a un vasospasmo coronario.

Exposiciones ambientales

Cobalto
A mediados de los 60 se describió una forma aguda y fulminate de miocardiopatía dilatada entre los grandes bebedores de cerveza. Se propuso que el cloruro de cobalto, que se agregaba a la cerveza como estabilizante de la espuma, era la causa; por eso, se suspendió su adición. Posteriormente, esta forma aguda y grave de miocardiopatía desapareció. Hace poco han aparecido varios casos de miocardiopatía dilatada tras la exposición ocupacional al cobalto; se han observado concentraciones elevadas de cobalto en muestras de la biopsia endomiocárdica de estos sujetos.

Plomo
Los pacientes con una intoxicación por plomo suelen referir síntomas digestivos y del sistema nervioso central. A veces, estos sujetos con intoxicación por plomo presentan alteraciones del ECG, defectos de la conducción auriculoventricular e IC manifiesta; rara vez, la lesión miocárdica contribuye o es la causa principal de muerte.

Mercurio
La exposición ocupacional a los vapores mercúricos metálicos se sigue a veces de HTA e insuficiencia miocárdica. Aunque en algunos estudios se ha propuesto que el contenido elevado de mercurio del pescado contrarresta los efctos beneficiosos de sus ácidos grasos n-3, aumentando con ello el riesgo de enferemdad aterosclerótica cardiovascular, en las últimas evaluaciones no se ha confirmado ninguna asociación entre la exposición total al mercurio y el riesgo de arteriopatía coronaria.

Antimonio
En otras épocas se utilizaron varios compuestos de antimonio para tratar a los pacientes con esquistosomiasis. Su uso se asociaba, a menudo, a alteraciones del ECG, entre otras prolongación del intervalo QT y aplanamineto o inversión de la onda T. Rara vez se han descrito dolor torácico, bradicardia, hipotensión, arritmias ventriculares y muerte súbita.

ArsénicoClip_93
La exposición al arsénico suele obedecer a una intoxicación por plaguicidas. Sus manifestaciones cardíacas comprenden derrame pericárdico, miocarditis y diversas anomalías ECG (prolongación del intervalo QT con inversón de la onda T).
Síndrome de la uña blanca (también conocido como leuconiquia; puede presentarse en el envenenamiento con arsénico, enfermedad cardíaca, neumonía o hipoalbuminuria).

Monóxido de carbono
El monóxido de carbono posee una afinidad mayor por la hemoglobina que por el oxígeno; en consecuencia, la elevación de las concentraciones sanguíneas del monóxido de carbono reduce la oxigenación tisular. Aunque los síntomas del sistema nervioso central constituyan las manifestaciones predominantes de la intoxicación por el monóxido de carbono, puede ocurrir una toxicidad cardíaca por la hipoxia miocárdica o el efecto tóxico directo del gas sobre las mitocondrias miocárdicas. Esta afectación cardíaca puede aparecer de forma inmediata tras la exposición al monóxido de carbono o varios días después. La taquicardia sinusal y algunas arritmias, como las extrasístoles ventriculares y la FA, son frecuentes ; la bradicardia y el bloqueo auriculoventricular se dan en los casos más graves. La exposición al monóxido de carbono precipita a veces angina de pecho o infarto de miocardio en pacientes con arteriopatía coronaria o sin ella. Son frecuentes las anomalías electrocardiográficas del segmento ST y de la onda T, y puede haber disfuncón ventricular pasajera. La administración de oxígeno al 100% o el tratamiento en una cámara hiperbárica de oxígeno suelen seguirse de una recuperación rápida.

Referencias

Lange RA, Hillis LD. Toxinas y corazón. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1731-40.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

*