Trasplante cardíaco

10244El trasplante cardíaco es una ciencia clínica madura desde hace unos 15 años, después de varias décadas de trabajo preclínico y clínico preliminar relacionado con muchas disciplinas científicas. La técnica quirúrgica básica ha cambiado poco desde 1960.
Inicialmente, las tasas de supervivencia eran del 15% a 1 año. La biopsia endomiocárdica es un medio para detectar la presencia y adecuación del tratamiento de rechazo y se esbozaron lo que se esperaba que fueran las complicaciones del trasplante. En la década de 1980 se introduce clínicamente el inhibidor de cacineurina ciclosporina, y se consigue el renacimiento gradual del interés y de la actividad clínica en el campo del trasplante cardíaco.clip_26
En la década de 1990 la demanda del trasplante cardíaco comenzó a superar a la oferta de corazones de donante y desde entonces la cifra anual de trasplantes realizados está estrechamente limitada por el número de corazones de donante disponibles. La cifra anual parece haberse estabilizado en torno a los 4000 procedimientos en todo el mundo.

Selección del receptor
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Edad avanzada

El criterio de la edad en la elegibilidad era inicialmente rígido, pero era evidente que la edad cronológica y fisiológica no coincidían, por lo que se han publicado varios trabajos monocéntricos sobre la excelente supervivencia que se alcanza después del trasplante cardíaco en receptores de mayor edad minuciosamente seleccionados. La mayoría de los programas relamente no tienen un límite alto para la edad, pero en los casos mayores de 65 años se descarta selectivamente la presencia de enfermedades asociadas.

Vasculopatía periférica o cerebrovascular grave

Como la vasculopatía sistémica contribuye tanto al mal pronóstico de supervivencia como a la peor calidad de vida por problemas no cardíacos, y como los factores de riesgo que contribuyen a este problema son también factores de riesgo para el desarrollo de la vasculopatía en el aloinjerto, la vasculopatía no cardíaca avanzada es una enfermedad asociada importante que impide la elegibilidad para el trasplante cardíaco. No obstante, es difícil diseñar un nivel exacto del alcance de la enfermedad que impediría la inclusión del paciente.

Disfunción orgánica irreversible

La enfermedad asociada en otros órganos que pudiera limitar independientemente la supervivencia del paciente se ha considerado habitualmente una contraindicación al trasplante cardíaco, como sucede cuando la enfermedad afecta principalmente a los pulmones, riñones e hígado. Al ir mejorando también los aspectos generales del trasplante de órganos sólidos, algunos centros han comenzado a desarrollar programas sobre el trasplante multiorgánico en pacientes muy seleccionados y se puede plantear derivar a este tipo de centros aquellos casos que necesiten más de un órgano.

Antecedentes de un proceso maligno

La inmunosupresión crónica se asocia a mayor incidencia procesos malignos, y favorecería la recidiva de un proceso maligno previo o actual, o su comportamiento más agresivo. No obstante, en muchas publicaciones se ha descrito el éxito a largo plazo del trasplante en pacientes con antecedentes lejanos de un proceso maligno que se consideraba que no tenía, a priori, probabilidades de recidiva. Muchos de estos pacientes han desarrollado la cardiopatía terminal como consecuencia directa de la quimioterapia o radioterapia que había curado el proceso maligno. Cuando el proceso maligno no es tan remoto o cuando la probabilidad de recidiva es menos clara, puede ser muy útil consultar sobre el pronóstico con un oncólogo.

Incapacidad o falta de disposición para cummplir con un tratamiento médico complejo

Hace mucho tiempo que los criterios psicosociales, como los antecedentes de cumplimiento de otras pautas de tratamiento y del seguimiento médico y la calidad de la estructura de soporte familiar o social, se han considerado factores de elegibilidad para el trasplante. No obstante, son los más difíciles de cuantificar o defender. El abuso de principios activos o el rechazo a tomar medicamentos debe ser importante, y no se pueden considerar factores mayores otras mediciones más sutiles de la “importancia social” (como reclusos, retraso mental, problemas con la cobertura sanitaria o apoyo de la familia).

Hipertensión pulmonar irreversible

En los comienzos del trasplante cardíaco clínico se describió que un ventrículo derecho normal enfrentado a una resistencia vascular pulmonar alta en el receptor (RVP) y la demanda aguda de un aumento de la carga de trabajo provocan un fracaso brusco, ya en la mesa de quirófano. Posteriormente, la hipertensión pulmonar mayor de 4 unidades Wood era exclusión para el trasplante cardíaco. En los últimos años se ha confirmado la idea de reversibilidad de la hipertensión pulmonar que se aprecia en algunos pacientes con IC crónica y se cree que, si su reversibilidad puede demostrarse agudamente con maniobras farmaclógicas tanto en el laboratorio de cateterismo cardíaco como en la unidad de cuidados intensivos con monitorización hemodinámica, es posible que el paciente evolucione favorablemente con el trasplante al conseguirse la misma reversión, presumiblemente, en el postoperatrio. En consecuencia, el cardiólogo se convierte en un defensor del paciente en el laboratorio de cateterismo cardíaco, diseñando combinaciones de fármacos inotropos y vasodilatadores para intentar y demostrar la reversibilidad de la RVP elevada periférica cuando se mentienen presiones sitémica adecuadas. La hipertensión pulmonar irreversible sigue siendo un criterio de exclusión para el trasplante en la mayoría de los centros a menos que se piense en un trasplante combinado de corazón y pulmón.

Infección sistémica activa

Como ocurre con los procesos malignos, la inmunosupresión sistemática también está contraindicada en presencia de una infección sistémica activa porque el estado de inmunosupresión sería contraproducente para los mecanismos de defensa frente a la infección. Por tanto, la existencia de una infección sistémica se considera una contraindicación ( a veces temporal) para la elegibilidad al trasplante. La infección VIH y la tuberculosis diseminada son algunas de las infecciones que no se consideran “temporales”, si bien se han publicado experiencias con trasplante de órganos en pacientes VIH-positivos.

Selección y tratamiento del donante (editar)

Inmunosupresión (editar)

Fisiología del corazón trasplantado (editar)

Complicaciones esperadas en el postoperatorio (editar)

Resultados globales (editar)

Trasplante de pulmón y corazón (editar)

Referencias

Hunt SA, Kouretas PC, Balsam LB. Trasplante cardíaco. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 641-51.

2009

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