Trastornos de las lipoproteínas y enfermedades cardiovasculares

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Sistema de transporte de lipoproteínas

Trastornos de las lipoproteínas

Fármacos que modifican el metabolismo lipídico

Resinas

Las resinas ligadoras de ácidos biliares interrumpen la circulación enterohepática de los mismos, inhibiendo su reabsorción en el intestino (los ácidos biliares, que contienen colesterol, se reabsorben en más del 90% por esta vía). En este momento, su indicación principal es como adyuvante en hipercolesterolemias graves por incremento del colesterol LDL. Dado que las resinas ligadoras de ácidos biliares no se absorben a nivel sistémico (se quedan en el intestino y se eliminan con las heces), son seguras en niños. Colestiramina (Lismol ®, Questran APM ®, Resincolestiramina ®) se emplea en dosis unitarias de 4 g en forma de polvo y Colestipol (Colestid ®) se utiliza en dosis unitarias de 5 g; se comercializa un comprimido de 1 g de coelstipol. Las dosis eficaces oscilan entre 2-6 dosis unitarias/d siempre con las comidas. Los efectos secundarios más importantes son digestivos con estreñimiento, sensación de plenitud y molestias digestivas. El uso de estos fármacos puede producir hipertrigliceridemia. Una absorción reducida del fármaco obliga a dosificar de forma cuidadosa los medicamentos una hora antes o tres horas después de que el paciente haya recibido las resinas ligadoras de ácidos biliares. Las resinas de este tipo se pueden emplear con estatinas y/o inhibidores de la absorción de colesterol en casos de hipercolesterolemia grave.

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)

Las estatinas inhiben la HMG-CoA reductasa y evitan la formación de mevalonato (paso limitante de la velocidad en la síntesis de esteroles). Para mantener la homeostasia celular del colesterol, se incrementa la expresión de LDL-R y se reduce la velocidad de formación de ésteres de colesterol. Estos ajustes tras la inhibición de la HMG-CoA reductasa incrementan la eliminación de colesterol LDL del plasma, al tiempo que reducen la producción hepática de LDL y VLDL. Además de bloquear la síntesis de colesterol, las estatinas también alteran la síntesis de los intermediarios lipídicos con importantes efectos biológicos.
Las estatinas pueden incrementar el colesterol HDL.
La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria. Las estatinas reducen la proteína C reactiva, inducen la apoptosis de las células musculares lisas, modifican el contenido en colágeno de las placas de ateroma, alteran la función de material y reducen el componente inflamatorio en las placas.
Las estatinas se toleran bien en general; los efectos secundarios incluyen una elevación reversible de las transaminasas y miositis, que obliga a interrumpir su adminsitración en menos del 1% de los casos. Los fármacos disponibles en la actualidad son fluvastatina (Digaril ®, Lescol ®, Lymetel ®, Vaditon ®), 20-80 mg/d;
lovastatina (Aterkey ®, Colesvir ®, Lipofren ®, Liposcler ®, Mevacor ®, Mevasterol ®, Nergadan ®, Taucor ®), 20-80 mg/d; pravastatina (Bristacol ®, Lipemol ®, Liplat ®, Prareduct ®), 20-40 mg/d; simvastatina (Arudel ®, Belmalip ®, Colemin ®, Glutasey ®, Histop ®, Lipociden ®, Pantok ®, Teylor ®, Zocor ®), 10-80 mg/d; atorvastatina (Cardyl ®, Prevencor ®, Zarator ®), 10-80 mg/d; y rosuvastatina (Crestor ®), 10-40 mg/d. Los fármacos inhibidores del citocromo P450 alteran el metabolismo de las estatinas e incrementan sus niveles plasmáticos. Entre ellos destacan antibióticos, antifúngicos, determinados antivirales, el zumo de pomelo, la ciclosporina, la amiodarona y varios otros.

Inhibidores de la absorción de colesterol

Derivados del ácido fíbrico (fibratos)

En este momento se dispone en EEUU de tres derivados del ácido fíbrico y de dos más en Canadá y Europa. Gemfibrocilo (Bolutol ®, Decrelip ®, Lopid ®, Pilder ®, Trialmin ®) se utiliza en dosis de 600 mg dos veces al día y está indicado en la hipertrigliceridemia y para la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular en los enfermos con baja concentración de colesterol HDL. Fenofibrato (Liparison ®, Secalip ®) se utiliza para tratar la hipertrigliceridemia y la hiperlipoproteinemia combinada. La dosis son 200 mg/d y se dispone de un nuevo compuesto para modificar la dosis desde 67 mg (sobre todo para casos de insuficiencia renal) hasta 267 mg/d. Clofibrato todavía está disponible en algunos centros, aunque su utilización ha disminuido desde la introducción de moléculas más nuevas. Ciprofibrato (Estaprol ®) y bezafibrato (Difaterol retard ®, Eulitop ®, Eulitop retard ®) se utilizan mucho en Europa. La principal indicación de los fibratos es la hipertrigliceridemia en la cual no resultan suficientes la dieta y los cambios del estilo de vida. Otra indicación es la prevención de enfermedad cardiovascular en la hipertrigliceridemia y baja concentración de colesterol HDL. Los efectos secundarios de los fibratos incluyen manifestaciones cutáneas, efectos digestivos (molestias abdominales, aumento de la capacidad litogénica de la bilis), incremento de las transaminasas, interacción con los anticoagulantes orales y aumento de la homocisteína plasmática, sobre todo cuando se utiliza fenofibrato y en menor medida bezafibrato. Como los fibratos incrementan la actividad de LPL, el colesterol LDL puede aumentar en la hipertrigliceridemia tratada con estos compuestos. Los fibratos, especialmente gemfibrocilo, retrasando la eliminación de estatinas. Por este motivo la combinación de gemfibrocilo y estatinas aumenta el riesgo de toxicidad muscular.

Ácido nicotínico (niacina)

El ácido nicotínico no se comercializa en España.
La niacina se ha utilizado durante décadas en el tratamiento de las dislipemias y resulta especialmente eficaz para aumentar el colesterol HDL y reducir los triglicéridos. El efecto de la niacina sobre el colesterol LDL es menos importantes. Las dosis eficaces oscilan alrededor de los 3000 mg/d en tres dosis separadas.

Aceites de pescado

Los aceites de pesacado son ricos en ácidos grasos poliinsaturados, como el ácido eicopentosanoico o el ácido docosahexanoico, con un primer enlace doble en la posición omega-tres. Estos ácidos grasos reducen los triglicéridos plasmáticos y tienen actividad antitrombótica. Su uso en la hipertrigliceridemia se reserva para los casos graves que no responden al tratamiento convencional. Los aceites de pescado reducen la síntesis de VLDL y la apo B de VLDL. La respuesta ante estos aceites de pescado depende de la dosis y se necesita una ingesta diaria de 10-15 gramos de ácido eicopentosanoico o ácido docosahexanoico para obtener un beneficio significativo sobre los triglicéridos plasmáticos.

Fitosteroles

Otros medicamentos

Probucol se ha empleado como antioxidante y tiene efectos modestos sobre las concentraciones de lipoproteínas plasmáticas. La falta de evidencias concluyentes sobre los efectos beneficiosos de este compuesto, la marcada reducción de las HDL y la prolongación del intervalo QT llevaron a retirarlo. Pero resulta útil en la prevención de la estenosis tras una angioplastia coronaria cuando se administra antes de la misma. Tiroxina ha dejados de emplearse como modulador de los lípidos salvo que se demuestre un hipotiroidismo.

Monitorizacióon del tratamiento lipídico

Ensayos clínicos sobre fármacos que afectan al metabolismo lipídico

La “hipótesis de los lípidos” propone una relación causal entre dislipemia y aterogénesis, y la modificación de los lípidos es una estrategia de reduccción de riesgo para la EC.
La introducción de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas a mediados de la década de 1980 permite una reducción más agresiva de colesterol LDL.

Tratamiento de los pacientes de alto riesgo

La valoración global del riesgo de que un paciente desarrolle una EC en los siguientes 10 años condiciona la intensidad de la intervención sobre los lípidos.
El riesgo global se calcula con un algoritmo que tiene en consideración no sólo el colesterol total, sino también el colesterol HDL, el tabaquismo, la edad, la HTA y el sexo.
¿Se debe basar la decisión de iniciar una modificación de los lípidos para reducir el riesgo cardiovascular en el riesgo o en el colesterol elevado?
El Heart Protection Study (HPS) demuestra la utilidad de las estatinas en pacientes de riesgo en los que las normas vigentes en aquel momento no recomendaban la intervención farmacológica.

¿ES BENEFICIOSO RECDUCIR LOS LÍPIDOS EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO?
Tiene interés el tratamiento con estatinas en el período inmediatamente posterior al síndrome coronario agudo. Atorvastatina mejora el riesgo relativo y reduce la isquemia recidivante de miocardio.
Las estatinas consiguen una mejor protección frente a la muerte que los tratamientos menos agresivos: los pacientes que sobreviven a un SCA se benefician de un tratamiento precoz con estatinas hasta conseguir niveles de colesterol LDL bastante inferiores a los considerados diana en el momento actual.


Tratamiento médico frente a revascularización

Protocolo COURAGE para reducir el riesgo:
1) Modificación del estilo de vida
2) Uso máximo de fármacos para reducir la presión arterial
3) Uso máximo de simvastatina en dosis de 80 mg/d para reducir el colesterol por debajo de los actuales niveles recomendados en USA para prevención secundaria
4) Uso máximo de fármacos para aliviar los síntomas de angina asociados o no al uso de los mejores dispositivos intervencionistas para realizar intervenciones percutáneas.
Los pacientes serán tratados hasta conseguir un nivel de colesterol LDL de 60-85 mg/dl.


Límites óptimos del tratamiento

Ensayos sobre fibratos

Tratamiento de los trastornos lipídicos

Niveles diana

Cambios del estilo de vida

Tratamiento de los trastornos combinados de lipoproteínas

Aproximaciones novedosas

Desarrollos de medicamentos y direcciones futuras

Terapia génica

Referencias

Genest J, Libby P y Gotto AM Jr. Trastornos de las lipoproteínas y enfermedades cardiovasculares. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1013-33.

2009

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