Trastornos debidos al consumo de sedantes-hipnóticos

Prevalencia de consumo, mal consumo y dependencia

Algunos adultos jóvenes abusan de las benzodiazepinas por sus efectos euforizantes, sin supervisión médica, aumentan las dosis con el tiempo y continúan su consumo a pesar de las consecuencias adversas. Estas conductas son muy poco comunes en personas mayores. Sin embargo, la prescripción a largo plazo de estos agentes puede producir dependencia física con característicos “síntomas de interrupción” cuando se detiene el consumo; por otra parte, la posibilidad de que se produzcan síntomas de toxicidad crónica debido al uso prolongado es más probable en ancianos.

CONSUMO DE BENZODIAZEPINAS EN ANCIANOS QUE VIVEN EN LA COMUNIDAD
El consumo de esta clase de sedantes-hipnóticos ha sido habitual durante los últimos 30 años debido a su relativa seguridad y eficacia en el tratamaineto del insomnio y la ansiedad. Aunque el número de prescripciones de benzodiazepinas tuvo su máximo a mediados de la década de 1970 y luego comenzó a disminuir en todo el mundo, el consumo en ancianos no se ha modificado apreciablemente en los últimos años, aunque los fármacos individuales cambiaron. Estudios en ancianos residentes en la comunidad sugieren que, comúnmente, estos sujetos toman benzodiazepinas (5-15%). Estudios similares también muestran que la mayoría de las personas mayores siguen las indicaciones de consumo. Cuando se produce un consumo erróneo, éste tiende a ser menor del prescrito.

Consumo de benzodiazepinas a largo plazo y desarrollo de dependencia

Está demostrado que el consumo regular, diario, de dosis terapéuticas de cualquier benzodiazepina, si se prolonga más de 4-12 meses, dependiendo de la farmacocinética particular de cada fármaco, sin aumento de las dosis, puede causar dependencia física. Hay poca tolerancia a los efectos ansiolíticos y antipánico del diazepam, alprazolam y otros fármacos de esta familia. La tolerancia a sus efectos hipnóticos, por otro lado, está bien documentada, dado que la adicción a dosis cada vez más altas es también posible, especialmente en personas que toman benzodiazepinas para el insmnio crónico durante un tiempo prolongado.
Es más probable que los ancianos reciban benzodiazepinas durante períodos más prolongados que los jóvenes. Sin duda, el mayor consumidor a largo plazo de benzodiazepinas es la mujer anciana. Informes más recientes de estudios sobre prescripciones siguen refiriendo evidencias similares. Aunque la receta de una prescripción no signifique necesariamente que un paciente consuma ese fármaco todos los días, por lo menos lo ubica en un lugar de riesgo para desarollar dependencia a las benzodiazepinas por la forma en que se prescriben esos fármacos.
La prevalencia de la dependencia a fármacos de todos los tipos en mayores de 65 años es muy baja. Estos datos, seguramente, no reflejan la dependencia a dosis bajas de benzodiazepinas, que, normalmente, no es reconocida por el paciente y no suele ser bien medida por los criterios de dependencia.

CONSUMO INSTITUCIONAL DE BENZODIAZEPINAS
Se ha expresado una preocupaciónn general respecto a las dosis excesivas de sedantes que reciben los ancianos para el control de su comportamiento en residencias y en clínicas de cuidados especiales. No obstante, pocos estudios indican índices más altos de consumo de benzodiazpeinas en ancianos en esos ámbitos que en los que viven en la comunidad, aunque no se registran datos como la duración del tratamiento. La práctica de la libre admimistración de benzodiazepinas por la noche para mejorar el sueño debe ser abandonada, dado que es en estas circunstancias cuando se dan la mayoría de los casos de fallos cognitivos y ataxia inducidos o agravados por las benzodiazepinas. Recientemente se han realizado esfuerzos para racionalizar y limitar el uso de estos fármacos y otras drogas piscoactivas en residencias de ancianos, aunque los resultados han sido dispares. En algunos lugares se ha reducido el consumo de benzodiazepinas, pero en otros, quizá por un mejor reconocimeinto de los trastornos de ansiedad o por la disminución en el uso de los neurolépticos, el consumo de benzodiazepinas, de hecho, se ha incrementado en los últimos años.

Factores de riesgo para la dependencia de benzodiazepinas

FACTORES FARMACOLÓGICOS
Además de la duración del tratamiento, otras variables que favorecen la dependencia son: dosis más altas, disminución farmacocinética de la semivida de eliminación, y mayor potencia en miligramos de los fármacos.

FACTORES DEBIDOS AL PACIENTE
Incluyen alcoholismso previo o concurrente a la dependencia de sedantes, insomnio crónico (más que ansiedad) como el síntoma principal para el que se prescribe el fármaco, coexistencia de enfermedades físicas crónicas dolorosas o presencia de trastornos de la personalidad.

Características clínicas y complicaciones

DEPENDENCIA A BAJAS DOSIS DE BENZODIAZEPINAS
Cuando se inicia un tratamiento con benzodiazepinas o se aumenta la dosis, hay un período de transición, hasta que se alcanza un nuevo nivel plasmático estable del fármaco, durante el cual pueden ocurrir efectos tóxicos transitorios, con uno o más de los siguientes síntomas: sedación, ataxia y aumento del tiempo de reacción. Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos hacen a los ancianos especialmente susceptibles a estos efectos y, también, la duración hasta el equilibrio estacionario es más prolongada con la edad. Una vez que se alcanza el equilibrio estacionario, una dosis de mantenimiento durante un período largo puede acumularse, especialmente en el anciano, y producir grados variables de toxicidad crónica; en muchos casos, dosis bajas durante períodos largos pueden causar pocas, sí alguna, secuelas físicas o conductas obvias. La persistencia del paciente en asegurarse un suministro estable del fármaco es, quizá, la característica conductual más digna de atención en la dependencia a largo plazo, y muchas personas pueden ocultar información acerca de su consumo o de sus recursos para obtenerla.

COMPLICACIONES: TOXICIDAD CRÓNICA
La toxicidad crónica por dosis bajas tiene manifestaciones sutiles y se hacen más obvias cuando el aumento de la dosis sigue al desarrollo de tolerancia. En ancianos, aun a dosis terapéuticas, la toxicidad puede manifestarse por ataxia persistente que produce caídas, estado de ánimo depresivo que puede ser confundido con un trastorno afectivo, sedación extrema, alteraciones en la memoria y otras disfunciones cognitivas y, probablemente, demencia franca. Las alteraciones de la memoria son consecuencia de la interrupción del proceso de consolidación, debida al fármaco (transferencia de la información aprendida reciente de la memoria a corto plazo a la memoria a largo plazo). Debido a defectos anteriores de base en la memoria del anciano, el efecto de las benzodiazepias pude ser poco apreciable, pero las disfunciones adicionales producidas pueden representar un compromiso más grave que la misma dosis administrada a una persona joven. Las benzodiazepinas pueden inducir también amnesia anterógrada. En mayores de 65 años, cualquier benzodiazepina se asocia con un daño significativo del estado funcional, independientemente de los trastornos médicos comórbidos.

MECANISMOS SUBYACENTES A CAMBIOS EN LA RESPUESTA A LAS BENZODIAZEPINAS RELACIONADAS CON LA EDAD
El envejecimiento produce cambios en el volumen de distribución, semivida de eliminación y la eliminación de las benzodiazepinas metabolizadas, causando mayores niveles de concentración plasmática del fármaco. Sin embargo, aun cuando los pacientes adultos mayores y los jóvenes tienen concentraciones plasmáticas comparables, los ancianos desarrollan mayor sedación, alteraciones psicomotoras y problemas de memoria, lo que sugiere efectos neurofarmacodinámicos aumentados con la edad. Los mecanismos básicos que expliquen el aumento de la sensibilidad a las benzodiazepinas asociado con la edad no han sido determinados, pero podrían estar implicados mecanismos posreceptores y del sistema de segundos mensajeros en las enuronas GABAérgicas.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON TRASTORNOS COMÓRBIDOS
En las enfermedades pulmonares, las benzodiazepinas contribuyen a la insuficiencia respiratoria; en la enfermedad cerebelosa o compromiso vascular de la fosa posterior, aumentan el número de caídas e incoordinación, y en la demencia o depresión provocan deterioro de un estado. Estos agentes potencian los efectos del alcohol y los opioides. La cimetidina y el propranolol interfieren con el metabolismo de las benzodiazepinas y pueden aumentar sus niveles plasmáticos, pero la importancia clínica de estos efectos parece ser mínima.

SÍNTOMAS DE DISCONTINUACIÓN
Después de la interrupción brusca del consumo a largo plazo de benzodiazepinas, aparecen síntomas clínicamente significativos de interrupción en cerca del 90% de los pacientes que habían tomado dosis diarias bajas (los más frecuentes son ansiedad, insomnio, inquietud, agitación, irritabilidad y tensión muscular). Los síntomas más frecuentes pueden ser bastante angustiantes y, algunas veces, muy graves. Estos síntomas a menudo representan una mezcla de “rebote”, “recurrencia” y de verdaderos síntomas de abstinencia. Los síntomas de rebote son idénticos a los que motivaron la prescripción original del fármaco, pero vuelven a aparecer rápidamente, son más graves o intensos que en el pasado y se resuelven en pocos días. Las recurrencias de síntomas son también idénticas a los sintomas originales pero reaparecen de forma gradual, nunca exceden su intensidad original y son persistentes: representan un retorno al patrón de síntomas crónicos que había sido suprimido por la farmacoterapia. Algunos síntomas, como intranquilidad o irritabilidad, son comunes y pueden representar cualquiera de los tres tipos de fenómenos de interrupción, dependiendo de los antecedentes del paciente, de la intensidad y del momento en que ocurren. Otros síntomas, como psicosis, convulsiones o delirium, son poco frecuentes y casi siempre representan fenómenos de abstinencia, definidos como un síntoma nuevo para ese paciente, con comienzo temprano o tardío, pero, habitualmente, de una duración de 2-4 semanas. Los verdaderos síntomas de abstinencia aparecen en el 20 al 50% de los consumidores crónicos de benzodiazepinas de edades variadas después de la discontinuación. Parece que los adultos mayores toleran la disminución progresiva del fármaco igual o mejor que los adultos jóvenes.

Diagnóstico, resultados y utilización

DIAGNÓSTICO DE DEPENDENCIA Y ABSTINENCIA
La dependencia y la interrupción del consumo de benzodiazepinas puede no ser tenida en cuenta inicialmente por el facultativo en ancianos hospitalizados que no dieron a conocer, o no conocían, su consumo diario de estos agentes y el curso deteriorante que resulta de la falta de diagnósticos adecuados en casos de infarto de miocardio, crisis hipertensivas o infecciones. El delirium es frecuente en la abstinencia de ancianos, y puede ser atribuido inadecuadamente a otras causas. Entre los pacientes ambulatorios, muchos de los casos de dependencia de benzodiazepinas son evidentes sólo cuando uno se da cuenta de una prescripción de larga duración. Sin embargo, la dependencia a bajas dosis no puede ser sólo demostrada por el registro de prescripciones. Un paciente puede no tomar la medicación regularmente, mientras que otro puede consumir subrepticiamente lo acumulado de múltiples orígenes. La toxicidad a las benzodiazepinas y su posible dependencia siempre se deben tener en cuenta cuando los pacientes presentan sedación, ataxia, depresión o deterioro cognitivo poco explicados. Debe llevarse a cabo una búsqueda de envases de prescripciones no reveladas, con la ayuda de los familiares y los visitadores sociales, y se debe realiar un examen de orina cuando existe una fuerte sospecha de consumo escondido de benzodiazepinas.

INTERRUPCIÓN DEL CONSUMO DEL FÁRMACO EN PACIENTES DEPENDIENTES
La interrupción gradual del consumo del fármaco está indicada al menos en los pacientes dependientes que presentan toxicidad crónica u otras complicaciones o en quienes han desarrollado tolerancia con el aumento de las dosis por encima del índice terapéutico. El objetivo debe ser disminuir de forma gradual la dosis, lo suficientemente despacio, para eviatr los principales problemas de la abstinencia y minimizar otros síntomas de la interrupción. Algunos pacientes, en especial los que han desarrollado un hábito de dosis altas durante largo tiempo, pueden requerir varios meses de disminución progresiva para evitar los graves síntomas de abstinencia. A medida que la dosis alcanza los niveles más bajos, la cantidad y la frecuencia de las dosis deben ser reducidas aún más, sobre todo para los fármacos de alta potencia de semivida corta como el alprazolam. Uno debe, por lo tanto, adaptar el programa de reducción de acuerdo con las necesidades individuales, si bien un período de uno a 4 meses es, con frecuencia, suficiente. Persuadir a algunas personas mayores para que abandonen las benzodiazepinas no es fácil; en estos casos, es necesario adoptar intervenciones estratégicas adecuadas. En algunos casos, uno deberá conformarse con una reducción a dosis muy bajas más que una interrupción brusca.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS PARA EL CONTROL DE LA INTERRUPCIÓN DEL CONSUMO DEL FÁRMACO
Varios fármacos sustitutivos, incluyendo propranolol, clonidina, carbamazepina, buspirona y barbitúricos, han sido estudiados pero ninguno demostró ser adecuado para su uso crónico. Las terapias psicológicas y los grupos de autoayuda pueden ser medidas complementarias útiles para el tratamiento de la dependencia de benzodiazepinas.

RESULTADO DE LA SUPRESIÓN DE LAS BENZODIAZEPINAS SUPERVISADA MÉDICAMENTE
A pesar de que la vejez no se asocia con síntomas de abstinencia graves, los mayores tienen más dificultades para abandonar las benzodiazepinas después de consumos prolongados. La edad avanzada se asocia tanto con la dificultad para completar el protocolo de suspensión como con una mayor probabilidad de recaída en el consumo a pesar de haber completado dicho programa. La edad media de los sujetos en estos estudios de seguimiento fue de 40 a 50 años, pero el número de ancianos fue reducido. Los factores de riesgo de recaídas en estos estudios con pacientes de edades variadas incluyen esfuerzos casuales para interrumpir el consumo (como opuesto a la participación en protocolos formales), personalidades patológicas, dependencia de otros agentes de semivida corta, dosis más altas de los fármacos, alto consumo de cafeína y presencia de sintomatología psiquiátrica.
En varios estudios de consumidores de benzodiazepinas durante períodos muy prolongados, que no tuvieron éxito en la interrupción de su uso, se observó, sin embargo, alguna mejoría en el funcionamiento cognitivo y, además, mejoró o al menos no hubo deterioro en los síntomas de ansiedad, depresión o insomnio. En un estudio de 76 pacientes (edad promedio 62 años) que habían abandonado el consumo de benzodiazepinas se encontró que el número de visitas al médico y al psiquiatra había disminuido de 25,4 por año antes de la desintoxicación a 4,4 por año. Pero otros estudios sugieren que la mayoría de los pacientes que abandonaron el consumo de benzodiazepinas continuaron experimentando ansiedad, depresión e insomnio significativos, todos ellos posibles riesgos de volver al consumo de dichos fármacos.

CONTROL DEL CONSUMO A LARGO PLAZO DE BENZODIAZEPINAS
De manera ideal, las benzodiazepinas deberían ser consumidas durante períodos cortos (semanas o pocos meses) en episodios agudos de ansiedad o insomnio. Sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse con tratamientos prolongados. La decisión de la prescripción a largo plazo puede ser bastante difícil, requiere hacer un balance entre el alivio de los síntomas mórbidos de ansiedad y la posibilidad de toxicidad crónica y de dependencia física. Una terapia a largo plazo y dosis bajas puede ser justificada, especialmente en pacientes cuya ansiedad rsponde mejor a las benzodiazepinas que a otras terapias alternativas, y que son fiables puesto que no presentan antecedentes de alcoholismo o adición a drogas y pueden ser bien supervisados médicamente. En estas circunstancias, sin embargo, el médico debe anticiparse a la posibilidad de inducción de dependencia física y buscar el consentimiento informado del paciente y de su familia para la decisión de cómo proceder. Además, como en el caso de un paciente epiléptico o diabético, deben seguirse los pasos adecuados para proteger al paciente de la interrupción brusca inadvertida del fármaco, por ejemplo, documentando claramente el estado del paciente como un consumidor de benzodiazepinas de largo plazo y educándolo a él y a su familia para que nunca suspendan bruscamente la medicación.

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