Trastornos depresivos

Introducción

Frecuentemente la depresión y la edad geriátrica se consideran íntimamente unidas. Para algunos esto se justifica por el gran número de pérdidas al que deben hacer frente los ancianos, y no es didícil encontrar referencias que lo apoyan. Sin embargo, al menos para la mayoría de la población occidental, actualmente la vida para las personas ancianas es mucho mejor de lo que se había creído.
Los profesionales de la salud atienden principalmente a los ancianos con mayor riesgo de depresión: los pacientes frágiles con enfermedades físicas agudas o crónicas, o múltiples patologías, y que con frecuencia viven en una residencia. Bajo estas circunstancias es frecuente que se tenga una visión distorsionada y exagerada de la incidencia de depresión en ancianos. El riesgo es que los síntomas depresivos no se consideren patológicos y que no se trate adecuadmente a los ancianos que presenten un trastorno depresivo.

Términos y Definiciones

En psiquiatría, son frecuentes las discusines acerca de la terminología, que está sujeta a las modas. Ninguna terminología ni método de clasificación de la depresión serán satisfactorios para todo el mundo. En este capítulo Trastorno depresivo incluimos todas las depresiones clínicamnete significativas en la edad geriátrica. La tabla emplea una clasificación utilizada por la British Assocation of Psychopharmacology.

Tabla 1 Clasificación de los trastornos del humor

   

Código DSM-IV

Código CIE-10

 

Código DSM-IV

Código CIE-10

Depresión mayor

Episodio depresivo mayor, episodio único o recurrente (296)

Episodio depresivo, grave (F32.2), moderado (F32.1) o leve con al menos 5 síntomas * (F 32.0); un trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave (F32.2), moderado (F33.1), o leve con al menos 5 síntomas (F33.0)

Depresión moderada

Trastorno depresivo no especificado (311). Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo/mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo (309)

Trastorno depresivo leve con 4 síntomas * (F32.0). Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve con 4 síntomas (F33.0); trastorno depresivo y ansioso mixto (F41.2). Trastorno adaptativo: reacción depresiva/reacción mixta ansiosa y depresiva (F43.2); otros trastornos afectivos (F38)

 

Distimia

Distimia (300.4)

Distimia (F34.1)

* Para la lista de síntomas véase la tabla 3. Debe incluir al menos dos de: a) humor depresivo; b) pérdida de interés o placer, o c) pérdida de energía o aumento de la fatigabilidad

Esta tabla tiene la virtud de ser fácil de seguir. En un episodio depresivo mayor hay síntomas suficientes para alcanzar el umbral síndrómico. En depresiones más leves (no mayores) el número de síntomas se halla por debajo del umbral diagnóstico y los síntomas de ansiedad con frecuencia son importantes. Muchos pacientes que presentan reacciones psicológicas al estrés se hallan dentro de esta categoría. Hay pocos datos de que los pacientes con depresiones leves respondan al tratamiento antidepresivo; son más aconsejables las intervenciones psicológicas. Sin embargo, es insuficiente simplemente incluir a los pacientes en diferentes diagnósticos. El número de síntomas, su gravedad, y la incapacidad resultante son factores importantes para valorar la gravedad y el impacto de la depresión en una persona.
Por desgracia, en la bibliografía médica actual se utilizan de forma habitual otros términos sobre los cuales no se ha llegado a acuerdo. Entre éstos se incluyen depresión subsindrómica y depresión menor. El término depresión subsindrómica hace referencia a los trastornos depresivos en los cuales hay menos síntomas de los requeridos por los sistemas de clasificación DSM ó CIE, y no logra ningún acuerdo. Se sugiere firmemente que muchas de las depresiones subsindrómicas son el resultado de la recuperación incompleta de un episodio depresivo mayor. La depresión menor, aunque con frecuencia se utiliza indistintamente en vez de depresión subsindrómica, es un concepto que surge de estudios epidemiológicos en los que se sugiere un síndrome distinto con humor depresivo, anhedonia, enlentecimiento, dificultad para concentrarse y una mala percepción de la propia salud en algunas personas ancianas. No hay datos suficientes que proporcionen recomendaciones terapéuticas claras para la depresión menor. La distimia es una forma de depresión crónica (de al menos 2 años de duración), frecuentemente con episodios de depresión mayor. Debido a que su incidencia se considera superior en adultos jóvenes ha recibido menos atención que la depresión mayor. Sin embargo, no es infrecuente. El trastorno de adaptación, una forma de depresión leve, se caracteriza por su proximidad a un acontecimiento traumático mayor, su naturaleza autolimitada y su curso temporal, en general inferior a los 6 meses.
Los sistemas actuales de clasificación más importantes son el DSM-IV y la CIE-10. Los criterios DSM-IV se resumen en la tabla 2 y los de la CIE-10 en las tablas 3 y 4.

Tabla 2. Criterios DSM-IV para el episodio depresivo mayor (5 criterios)

  • Presencia de 5 ó más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser: 1) estado de ánimo deprimido, o 2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: no se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
    1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej. llanto)
    2. Disminución acusada del interés o la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
    3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día
    4. Insomino o hipersomnia casi cada día
    5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, nomeras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
    6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
    7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
    8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
    9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suidcida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
  • Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
  • Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importante de la actividad del individuo
  • Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un fármaco) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo)
  • Los síntomas no se explican mejor por la prsencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor

Se puede codificar según la gravedad (leve, moderado o grave), la presencia de psicosis (ideas delirantes o alucinaciones congruentes o no con el estado de ánimo) y remisión (parcial o completa).

Obsérvese que en el DSM-IV no se necesita la queja de depresión. Esto será especialmente relevante en los ancianos, tal como se comentará.

Tabla 3. Episodio depresivo según la CIE-10

  • A. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas; no hay historia de manía; no es atribuible a enfermedad orgánica o sustancias psicoactivas

Episodio depresivo leve

  • B. Presencia de al menos dos de los siguientes sínotmas:
    1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas
    2. Importante pérdida de intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran palcenteras
    3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad
  • C. Por lo menos, cuatro de los siguientes sínotmas adicionales:
    1. Pérdida de autoestima y confianza en si mismo
    2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva o inadecuada
    3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
    4. Quejas o evidencia de disminución de la capacidad de concentrarse y pensar, como son la falta de decisión o vacilaciones
    5. Cambios en la actividad psicomotriz, con agitación o inhibición (tanto objetiva como subjetiva)
    6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo
    7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con el correspondiente cambio de peso

Episodio depresivo moderado
Como el anterior, pero con al menos seis de los síntomas del apartado C.

Episodio depresivo grave
Los tres síntomas del apartado B y al menos cinco del apartado C (ocho síntomas en total)

Los casos graves pueden, además, subdividirse según la presencia de psicosis y/o estupor.

Además, deberá añadirse un quinto apartado (F32.01) para especificar la presencia de un “síndrome somático”, tal como se señala en la tabla 4.

Tabla 4. Síndrome somático en la CIE-10

Al menos cuatro de los siguientes síntomas:

  1. Importante pérdida de interés o placer
  2. Pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales que habitualmente producen respuesta emocional
  3. Despertarse por la mañana 2 ó más horas antes de lo habitual
  4. Empeoramiento matutino del humor depresivo
  5. Presencia objetiva de importante inhibición ó agitación psicomotriz
  6. Pérdida importante del apetito
  7. Pérdida de peso (5% del peso corporal en el último mes)
  8. Pérdida importante de la líbido

El síndrome somático (tabla 4) no es imprescindible para el diagnóstico, y parece un intento de conservar algunos aspectos de los antiguos términos, como depresión endógena y melancólica. El DSM-IV y la CIE-10, aunque utilizan diferentes términos, se encuentran mucho más próximos entre sí respecto a la clasificación de los trastornos afectivos.
Una cuestión relacionada con la nomencleatura es la utilización en la investigacíón de métodos estructurales y, por tanto, estandarizados de registro del estado mental. La fiabilidad entre observadores es buena, pero los instrumentos no siempre son muy distintivos. Por ejemplo, puede ser difícil diferenciar entre tristeza y depresión, cuestión a la cual se hace referencia de forma útil en el DSM-IV (tabla 2 E). Un avance importante en la investigación epidemiológica ha sido la introducción de algoritmos diagnósticos computarizados, como el AGECAT. Este sistema proporciona categorías diagnósticas procedentes del Geriatric Mental Status Schedule, que es una escala psiquiátrica estructurada computarizada. Algunos de los términos originales están algo desfasados, pero parecen correlacionarse adecuadamente con las clasificaciones DSM y CIE.

Epidemiología

Presentación clínica

Dificultades diagnósticas
Deterioro cognitivo en el trastorno depresivo geriátrico
Valoración del paciente

Etiología

Factores predisponentes
Susceptibilidad genética
Género y estado civil
Factores de riesgo neurobiológicos
Depresión en el anciano y cambios cerebrales estructurales
Hipótesis de la depresión vascular
Enfermedad física y depresión
Fármacos
Personalidad
Apoyo social e intimidad
Factores precipitantes
Acontecimientos vitales
Cuidadores

Tratamiento

Farmacoterapia
Tratamientos psicológicos
Tratamientos sociales

Pronóstico

Historia natural
Evolución comparativa
Mortalidad
Factores pronósticos
Otras evoluciones

Prevención

Prevención primaria
Prevención secundaria
Prevención terciaria

Depresión y síntomas físicos

Síntomas físicos que surgen fuera de la enfermedad depresiva
Enfermedad física como desencadenante de síntomas depresivos

Conclusiones

El trastorno depresivo es el problema de salud mental más frecuente en ancianos. Puede ser difícil de diagnosticar por la comorbilidad con enfermedades físicas (pueden enamascarar la depresión) y a factores relacionados con la edad (que modifican su presentación clínica). En la etiología es importante descartar factores orgánicos, incluyendo el alcohol y los factores yatrogénicos, y prestar mucha atención a la optimización de la salud física, así como al tratamiento de los síntomas psiquiátricos. Las alteraciones cerebrales, probablemente de naturaleza vascular, contribuyen al inicio de depresión en las depresiones de inicio tardío. El tratamiento debería ser multidisciplinario, con el objetivo de que la recuperación sea completa y no simplemente obtener una mejoría. Utilizando diferentes tratamientos, la mayoría de los pacientes se recuperarán. Mantener a los pacientes bien es más que un desafío. El tratamiento (incluyendo las terapias psicológicas) debería seguirse al menos durante 12 meses. Muchos pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento de mantenimiento a largo plazo no lo reciben. Con un tratamiento óptimo, el pronóstico es, al menos, tan bueno como en cualquier otra etapa de la vida adulta.

Referencias

Baldwin R. Trastornos depresivos. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 563-604.

2009

2 comentarios

  1. Interesante bueno los transtornos depresivos son muy variados como vien lo indica. se puede dar por diferentas razones, lo impostante es que la persona busque ayuda y que sea tratada de inmediatamente, yo pienso que con algun tratamiento natural, con psicoterapias y no con antidepresivos quimicos, yo e pasado por eso me e recuperado pero con puras terapias y omega 3. saludos. 🙂

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

*