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Trastornos neuróticos

abril 2nd, 2009 Posted in Psicogeriatría, Trastornos neuróticos

Introducción

Los trastornos neuróticos en ancianos son frecuentes, perturbadores y tratables, pero han sido descuidados en relación con otros trastornos psiquiátricos más característicos de la vejez, relacionándose de este modo a la neurosis con los adultos jóvenes. Sin embargo, a medida que se desarrollan los servicios de psicogeriatría, el sector de la atención primaria se comprometió cada vez más en la capacitación y distribución de los servicios de salud mental y, así mismo, los ancianos han mostrado mayores demandas en relación con un tratamiento más equitativo, y se pusieron de manifiesto sus necesidades. En los últimos años hubo un aumento continuo en el número de investigaciones publicadas, revisiones y libros de texto que tratan de los trastornos de ansiedad y neuróticos que se presentan en la vejez. No obstante, queda mucho por conocer sobre esta interesante e importante condición.

Concepto de neurosis

Antiguamente se dirigía la atención a factores como la constitución y el ambiente, y la neurosis resultaba de la acción de agentes adversos externos al “degenerar” e “irritar el temperamento. Este modelo aún sustenta el pensamiento actual, pero el concepto unitario y dimensional de neurosis se produjo en la 2ª mitad del siglo XX, basado en un sistema específico de categorías diagnósticas sobre un patrón de síntomas. Este proceso fue impulsado por el crecimiento de la psiquiatría biológica, el descontento clínico con el psicoanálisis, y la necesidad humana natural de los médicos, investigadores y los servicios de planificación al tratar con los “casos”. El pensamiento nosológico actual se recoge en la 10ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (OMS, 1992) y en la 4ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). La CIE-10 todavía contiene un vestigio de aquel abordaje temprano cuando hace referencia a “trastornos neuróticos, relacionados con el estrés, y somatomorfos”; pero en el DSM-IV, toda mención a la neurosis y a los trastornos neuróticos ha sido erradicada.

Aunque el amplio concepto dimensional de neurosis no esté de moda, y resulte difícil acomodarlo en las clasificaciones descriptivas, no por ello es obsoleto. Existe un síndrome neurótico general, con comorbilidad considerable entre las categorías neuróticas específicas, y a su vez entre éstas y otros trastornos, como depresión. Estas categorías también son fluctuantes a lo largo del tiempo, y la eficacia del tratamiento parece ser relativamente independiente del diagnóstico. La dimensionalidad de estos trastornos es manifiesta particularmente en la comunidad y en las poblaciones de atención primaria; el análisis de los rasgos ocultos de los síntomas psicológicos en jóvenes y adultos identifica de manera independiente, pero relaciona, las dimensiones de depresión y ansiedad implícitas en la sintomatología que encontramos. Ciertos síntomas individuales presentados durante un episodio particular son determinados por una vulnerabilidad preexistente, en particular los factores precipitantes del episodio (factores desestabilizantes), y los pasos seguidos por el paciente o el médico para manejarlos (restitución de factores). La mayoría de las categorías diagnósticas actuales, como la fobia o el trastorno disociativo o somatomorfo resultan de diversos intentos desadaptativos de los pacientes para reducir sus síntomas. La importancia del enfoque dimensional de estos trastornos es la formulación de éstos como procesos longitudinales en lugar de considerarlos sólo como episodios de corte transversal; esta perspectiva es particularmente importante en los ancianos que a menudo experimentan la enfermedad durante muchos años. También integra el componente depresivo de muchos de los trastornos neuróticos, algo que las clasificaciones categoriales nunca han realizado de forma satisfactoria.

Las nosologías modernas probablemente realicen una clasificación más adecuada al considerar el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) como una entidad distinta, ya que la clasificación actual, junto a los trastornos de ansiedad, es inapropiada. Aunque una proporción de pacientes con TOC también desarrollen síntomas significativos de depresión y ansiedad, se trata de un diagnóstico relativamente estable y persistente; muestra una respuesta termprana y específica al tratamiento con fármacos serotoninérgicos, y la tasa de respuesta al placebo es mucho más baja qie la que se presenta en depresión y ansiedad. El TOC parece estar más relacionado con trastornos del neurodesarrollo, por ejemplo con el síndrome de Gilles de la Tourette; la causa podría deberse al deterioro de un circuito neuronal específico que incluye la corteza orbitofrontal, los ganglios basales, la sustancia negra y la zona ventrolateral del pálido. Se encuentra lo contrario en otros trastronos de ansiedad, que se creen debidos a alteraciones en el sistema corteza frontal-amígdala-tabique-hipocampo, el cual interviene en el miedo.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS NEURÓTICOS CIE-10

(F30-39) Trastornos del humor (afectivos)

  • (F30) Episodio maníaco
  • (F31) Trastorno bipolar afectivo
  • (F32) Episodio depresivo
  • (F33) Trastorno depresivo recurrente
  • (F34) Trastornos afectivos persistentes
  • (F38) Otros trastornos afectivos
  • (F39) Trastorno afectivo sin especificar

 
(F40-49) Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

 
Epidemiología

Epidemiología transcultural

Factores asociados

Factores biológicos
Factores genéticos
Estructura y función cerebrales
Factores psicosociales
Adversidad
Hechos vitales
Experiencias tempranas
Relaciones interpersonales
Enfermedad médica
Enfermedades médicas causantes de trastornos neuróticos
Enfermedades médicas similares a trastornos neuróticos
Trastronos neuróticos similares a enfermedades físicas
Trastornos neuróticos causantes de enfermedad física

Evaluación clínica y Diagnóstico

Síntomas psicológicos
Síntomas somáticos
Alteraciones en la conducta
Escalas de valoración
Diagnóstico diferencial
Depresión
Demencia
Delirium
Estados paranoides y esquizofrenia
Enfermedad médica

Tratamiento

Tratamientos psicológicos
Terapia cognitivo-conductual
Terapia psicodinámica
Tratamientos médicos
Benzodiazepinas
Antidepresivos
Neurolépticos
Betabloqueantes
Antihistamínicos
Buspirona
Barbitúricos

Coste de los trastornos neuróticos

En todas las edades, los pacientes con trastornos neuróticos son grandes consumidores de servicios sanitarios. En el Reino Unido, el coste promedio por mes de la atención comunitaria individual en un sujeto sin trastornos mentales es de 32,52 libras, comparado con los 86,96 para los enfermos de ansiedad, 85,93 para los de depresión, y 194,70 libras para los que presentaban demencia. El coste total estimado en el Reino Unido de de la atención sanitaria para la ansiedad en ancianos fue de 750 millones de libras.

Conclusiones

Nuestro conocimiento de los trastornos neuróticos de los ancianos ha mejorado mucho en los últimos años, quedando mucho por aprender sobre su origen, curso y evolución; sobre su impacto en otros trastornos y, en general, en los servicios de salud, y sobre la eficacia de las diferentes estrategias terapéuticas. Los ancianos forman un grupo muy diverso, expuestos a una amplia gama de factores médicos, ambientales y psicosociales que determinarán la vulnerabilidad, el inicio y la recuperación de los trastornos neuróticos, y estudios futuros de este grupo de edad aumentarán nuestra comprensión de estos trastornos en todas las edades.

Referencias

Lindesay J. Trastornos neuróticos. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 623-45.

2009

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