Trastornos por consumo de tabaco y otras drogas

Dependencia del tabaco (nicotina)

Aunque los ancianos fuman menos frecuentemente que los adultos jóvenes, la dependencia del tabaco es el trastorno por uso de sustancias más común en los ancianos. Está claro que no se hacen los esfuerzos necesarios para establecer el diagnóstico y, posiblemente, esto explique que la incapacidad médica y la mortalidad en el anciano sean mayores que el abuso de todas las demás sustancias combinadas. Debido a su baja toxicidad conductual, sin embargo, la dependencia del tabaco ha tenido poco interés para los psiquiatras. El consumo compulsivo de tabaco tiene sus raíces, no obstante, en un patrón de comprotamiento anormal que merece la atención de los profesionales de la salud mental.

PREVALENCIA
El 13% de los hombres y el 11% de las mujeres, en mayores de 65 años en EE.UU. (1994) eran fumadoras habituales de cigarrillos.

DIAGNÓSTICO
La dependencia de la nicotina se caracteriza por la búsqueda de efectos placenteros, un patrón compulsivo de consumo a pesar del conocimiento de los riesgos que implica para la salud, síntomas de abstinencia, tolerancia, necesidad irresistible de consumo (craving) y recaída con la abstinencia. Algunos de los criterios usuales para la dependencia de sustancias no son muy saisfactorios debido a que su baja toxicidad conductual y el fácil acceso a productos del tabaco económicos los hacen irrelevantes. Cuando se interrumpe un consumo diario de moderado a excesivo los fumadores experimentan un humor displacentero y síntomas físicos que comienzan a las pocas horas de la abstinencia. Los síntomas psicológicos incluyen irritabilidad, anisedad, depresión y necesidad irresistible de consumo (craving). Los síntomas fisiológicos incluyen disminución de la energía, dificultades para la concentración, dolores de cabeza, aumento del apetito y quejas somáticas no especificadas. Se han investigado poco los cambios en la prevalencia o la gravedad de estos sínotmas de abstinencia relacionados con la edad.

CONSECUENCIAS ADVERSAS PARA LA SALUD
Si el placer de fumar es innato, las complicaciones son diferidas. De hecho, el 75% de años de pérdida de vida potencial debida a las muertes prematuras atribuidas al tabaco en EE.UU se estima que ocurre a partir de los 65 años. El tabaco duplica el riesgo de muerte por causas combinadas en personas de 35 a 70 años. Los principales problemas de salud asociados con la dependencia del tabaco son bien conocidos: varios tipos de cánceres; enfermedades cardíacas, vasculares periféricas y cerebrovasculares; EPOC; úlcera péptica; osteoporosis; sofocos; reducción del peso corporal; alteraciones en el gusto y el olfato; pérdida de movilidad y pobre funcionamiento fisico. El cigarrillo también interfiere con el metabolismo de muchos fármacos.

INTERRUPCIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR EN ANCIANOS
No se sabe si los fumadores ancianos tienen más o menos éxito que los jóvenes en abandonar el hábito tabáquico, pero obtienen mejores resultados quienes logran este objetivo espontáneamente, sin programas de ayuda. Los que abandonan el hábito definitivamente a menudo citan la preocupación por los problemas de salud, la muerte de personas queridas a causa del tabaco, o la advertencia de un médico como factor motivador. De los que continúan fumando, muchos dicen que lo quieren dejar y más de la mitad dicen haberlo intentado recientemente. Sin embargo, los fumadores ancianos comúnmente son menos propensos a creer en los riesgos para la salud que los jóvenes y más propensos a ver el tabaco como un hábito que mejora las habilidades de afrontamiento, reduce el estrés y controla el peso. Los fumadores ancianos refirieron los mismos motivos que los jóvenes para volver a fumar después de haberlo abandonado: irritabilidad, aumento de peso, miedo a aumentar de peso, fricciones con miembros de la familia y falta de concentración.
Entre los métodos para dejar de fumar, algunos como la terapia rápida de aversión al cigarrillo o los sustitutos de la nicotina medicinales (chicles, parches transdérmicos) pueden estar contraindicados en ancianos con enfermedad de las arterias coronarias, arritmias cardíacas, hipertensión o diabetes mellitus. Los internamientos breves en servicios médicos de cuidados primarios y las guías de autoayuida, cuando son adecuadas para los ancianos, pueden causar hasta un 20% de abandonos durante 6 meses a un año, comparadas con los índices del 5 al 10% de abandonos espontáneos. La terapia con parches transdérmicos de nicotina ha producido un índice de abandono del 29% en algún estudio con ancianos. El bupropion es efectivo para el abandono del hábito tabáquico en varios estudios de pacientes sin depresión, y duplica los valores de abandono a 12 meses de los controles. También es tan efectivo como método de reemplazo de nicotina. Por desgracia, el uso de este fármaco no ha recibido la suficiente atención en los ancianos. La mayor frecuencia de contactos con el personal encargado de la supervisión favorece los hábitos para dejar de fumar, aunque las personas mayores prefieren una menor frecuencia de contactos que, por razones económicas, en muchos casos debería intentarse primero.
Después de dejar de consumir tabaco, los ancianos experimentan una mayor longevidad, una disminución de la morbilidad y mortalidad por infarto de miocardio, una disminución del riesgo de muerte por cánceres relacionados con el tabaco y por enfermedad pulmonar obstructiva, y una mejoría de la función pulmonar y de la densidad mineral ósea de la cadera comparados con los que continuaron fumando. El menor riesgo de muerte se hace evidente en 1-2 años después de dejar de fumar y alcanza los niveles de los que nunca fumaron si el período de abstinencia llega a 15-20 años.

¿EL TABACO PROTEGE DE LA DEMENCIA?
Más de 30 estudios, que comenzaron en la década de 1980, han examinado la posibilidad de que el tabaco se asocie a una disminución de la aparición de la demencia de Alzheimer y de las demencias en general, pero la mayoría no son fiables porque son estudios de casos prevalentes relativamente pequeños, retorspectivos, de grupos de casos y de controles cruzados.
No hay datos de que el riesgo de Alzheimer sea menor en fumadores que tengan el alelo Epsilon 4 de la APOE (apolipoproteeína E) que en los que no tienen dicho alelo.

Otras dependencias de drogas

TRASTORNOS POR EL CONSUMO DE DROGAS ILEGALES
El abuso de drogas ilegales en ancianos es poco común, sólo se suele hallar en los criminales y adictos a largo plazo de heroína. Esporádicamente, se observa un fenómeno reciente de abuso de sustancias en personas mayores susceptibles a la influencia de las personas queridas jóvenes que si son consumidoras. El consumo de drogas ilegales puede deteriorar el funcionamineto social y exponer a riesgos legales y de salud. Los trastornos clínicos varían de acuerdo con los tipos de droga (opiáceos, estimulantes, sedantes hipnóticos del tipo de los barbitúricos, marihuana y alucinógenos).

ADICIÓN AL OPIO
Es la forma de abuso ilegal de droga mejor estudiada en ancianos. Habitualmente, los adictos son hombres cuya adicción es de muchos años, lo que los ha conducido a una vida de aislamiento social y a ser reservados acerca de su consumo. Han tendido a evitar a los agentes de la ley y, a menudo, a sus 60 años, sostienen su hábito de consumo con un empleo legal. Tienden a ser escrupulosos en la higiene con las jeringas y las agujas y pueden sustituir drogas “más limpias” como la hidromorfona por heroína cuando está disponible. Toman metadona al entrar en programas porque son demasiado viejos para “el ajetreo” y la metadona supervisada clínicamente puede pasar a ser su principal red social. Algunos adictos mayores toleran poco la metadona. Otros, sin embargo, la aceptan o les hace bien durante el tratamiento de desintoxicación.

DEPENDENCIA DE ANALGÉSICOS OPIOIDES PRESCRITOS
La dependencia de analgésicos opiáceos ocurre menos frecuentemente que la de las benzodiazepinas y tiende a ser prolongada (empezando, generalmente, antes de la vejez) y está asociada a trastornos de dolor crónico y altos niveles de psicopatología. No se sabe si la dependencia paisva a opiáceos cambia con la edad.

FÁRMACOS QUE NO NECESITAN RECETA MÉDICA
El consumo de fármacos psicoactivos que los ancianos pueden comprar sin receta médica es poco frecuente. El abuso habitual de muchos productos disponibles que contienen antihistamínicos, anticolinérgicos, cafeína, AAS o los nuevos AINES supone un riesgo potencial de problemas médicos y del comportamiento. Los anticolinérgicos pueden afectar al funcionamiento cognitivo. La toxicidad crónica por salicilatos aumenta con la edad y puede causar un síndrome de tipo demencia asociado con tinnitus e irritabilidad. No hay datos sobre el verdadero alcance de la dependencia y las complicaciones de estos fármacos.

ABUSO DE MÚLTIPLES SUSTANCIAS
En el anciano son frecuentes los problemas con mezcla de sustancias, generalmente se trata del consumo conjunto de alcohol y de sedantes o analgésicos opiáceos recetados por el médico. El consumo de múltiples drogas ilegales está limitado a los criminales ancianos y a adictos a opiáceos de larga duración. Hay poca información sobre problemas en los ancianos con los tratamientos con opiáceos prescritos, drogas que no necesitan receta médica o múltiples sustancias.

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