Tratamiento de la demencia

Introducción

La demencia es un trastorno progresivo que conduce al deterioro de la función cognitiva e interfiere en muchos aspectos de la vida. Los trastornos de comportamiento son los que suelen llevar inicialmente al especialista. Puede haber afecciones concurrentes, físicas o psicológicas, que aumenten las dificultades a la hora de tratar el trastorno. Es muy importante examinar estos rasgos para tratarlos. Además, la demencia es una fuente de angustia (y problemas) tanto para el individuo como para los que tienen mayor contacto con él. La pérdida de la independencia en la vida cotidiana supone la implicación de otras personas, como los cuidadores, para ayudar a satisfacer las necesidades asociadas. Por tanto, el enfoque tiene que integrarse en el contexto (y sensible al contexto). De modo que, para que exista un buen tratamiento, sería deseable que se diesen algunas condiciones como el enfoque integrado, con un interés centrado en el bienestar de los cuidadores, al igual que en la persona con demencia.
Los objetivos del tratamiento son: promover la autonomía y el bienestar de la persona con demencia; apoyar la adaptación, y mantener y preservar las funciones existentes en el que la sufre; evaluar y definir problemas específicos e identificar estrategias para enfrentarse a ellos; tratar afecciones concurrentes, y ofrecer un cuidado general como apoyo.
Este capítulo se centrará en el contexto del tratamiento, intentará describir algunos principios con los que enfocarlo y describirá algunas intervenciones que han resultado eficaces.

Evaluación

El proceso de evaluación y revaluación es la base del tratamiento, considerando que la demencia es una enfermedad progresiva. La evaluación cubre los problemas que se pueden presentar, la capacidad funcional actual del paciente, cualquier riesgo de daño al paciente o a otros, las circunstancias sociales del paciente y la capacidad del cuidador para ofrecer la clase de cuidados necesarios. También es necesario examinar las afecciones físicas y psicológicas concurrentes. Anque se debe adoptar un enfoque amplio, dada la variedad de efectos que tiene la demencia, resulta asimismo crucial centrarse en áreas específicas para asegurarse de que, cuando haya intervenciones de eficacia probada, éstas puedan aplicarse.

Definición de los problemas que se presentan y la capacidad funcional actual

Aunque en esta página no nos centramos en el diagnóstico de la demencia, recomendamos examinar la información sobre evaluaciones e investigaciones anteriores para comprobar la solidez del diagnóstico de la demencia y excluir otras posibles causas tratables. Se pueden usar las herramientas de evaluación estandarizadas, como el Minimental MMSE de Lobo, para rastrear los cambios posteriores en la función cognitiva.
Nos centraremos aquí en recopilar información sobre los principales problemas que se presentan. La información recopilada debe incluir descripciones precisas de los problemas, su naturaleza e historial de aparición. Algunos comportamientos llevan a la morbilidad en pacientes y cuidadores. Éstos incluyen agitación, agresión, alteración del sueño, del habla (como gritos, cantos o quejidos), pérdida del control de los esfínteres o de la expresión de la sexualidad, o formas anormales de comer o caminar.
La actividad funcional refleja las habilidades perceptuales motoras y visuales (entre otras), así como la competencia cognitiva. En general se cree que posee dos aspectos principales: primero, las actividades de la vida diaria como el cuidado personal básico y las habilidades de mantenimiento personal (lavarse, bañarse, vestirse, control de esfínteres, comer, desplazarse, arreglarse) y segundo, las habilidades más complejas, que se vinculan con los roles que ejercen los adultos para vivir independientemente en comunidad o actividades instrumentales de la vida diaria (actividades sociales y ocupacionales que tienen múltiples facetas y requieren habilidadees de organización y planificación). Es importante realizar una evaluación funcional para establecer los puntos débiles y fuertes del paciente, y las herramientas de evaluación estandarizadas resultan útiles para detectar cambios.

Evaluación de riesgos

Los riesgos son habituales en la demencia, por tanto resulta valiosa la consideración sistemática del riesgo. La evalación de riesgo se refiere a un modo para calcular la probabilidad de los diversoso resultados que pueden darse. Las preguntas más destacadas son:

* ¿Hay riesgo de daño?
* Si es así, ¿que clase de daño, a quien, y de qué gravedad (probable)?
* ¿Cómo se cree que va a suceder?
* ¿El riesgo es inmediato? ¿Cuanto puede durar?
* ¿Qué factores cotribuyen al riesgo?
* ¿Cómo pueden afrontarse o tratarse estos factores?

En la demencia corren riesgo de daño tanto el paciente como los demás. Hay que considerar dos clases de riesgo: el que proviene de una actividad o comportamiento alterado y el que proviene de un comportamiento negativo o de retraimiento. Los riesgos cambiarán con la progresión del trastorno y, por tanto, hay que revisarlos regularmente.
Los riesgos para el propio paciente proceden de comportamientos específicos, como la disminución del control de entorno y la vulnerabilidad por las acciones de los otros. También hay que considerarr el riesgo vinculado a un trastorno psiquiátrico, como el autoinfligirse daño deliberadamente.
El consumo abusivo de alcohol puede ser un factor etiológico para la demencia, pero la pérdida de memoria puede llevar también a los bebedores sociales a perder el control y aumentar por tanto las pérdidas cognitivas. La incapacidad o negativa a aceptar ayuda cuando la precisa, para comer y para otras necesidades cotidianas, empeoran su salud y bienestar. El andar errático puede provocar caídas o perderse en lugares poco seguros.
Las caídas son significativamente más habituales en la demencia y son freuentes en personas con la capacidad funcional relativamente bien conservada. Están asociadas a la medicación, los desvaríos y la confusión aguda habitual, y pueden indicar la necesidad de un mayor nivel de supervisión. Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy sufren un riesgo especial de caídas.
Las necesidades de dependencia asociadas con la demencia, y el consiguiente potencial de estrés emocional en los cuidadores, pueden hacer a la persona con demencia más vulnerable a los abusos físicos, emotivos, económicos o sexuales, y a la explotación de aquellos de los que depende. Como sucede con el abuso a los mayores en general, la conciencia de la posibilidad de abuso es importante para su detección, y hay que confirmarla buscando pruebas cuando se sospeche que hay abuso. Se recomienda una vigilancia especial cuando los cuidadores reciben poco apoyo, cuando hay un consumo abusivo de alcohol o había problemas anteriores de relación. Hay factores que complican este tema, como la limitada capacidad de protesta del paciente con demencia y, a veces, su reticencia a recibir ayuda del exterior.
A menudo resulta difícil proporcionar cuidados. Se puede pedir a un profesional que acuda a casa de un paciente de manera sistemática, para evitar que se abandone. El cuidador tiene que eviatr imponer sus propias nomras al cliente y tener tacto para lograr sus objetivos. Cuando el cliente se muestra reacio a recibir ayuda, hará faltta más tiempo (para ganarse su amistad, animarlo y acompañarlo), aunque la escasez de recursos humanos puede dificultar esta tarea. Los orígenes del abandono pueden ser sutiles y cotidianos, y pueden derivar también de la falta de recursos. Del mismo modo, una capacitación menor, el tiempo o los recursos humanos suelen asociarse con un cuidado no centrado en la persona.
El riesgo para los demás puede ser por comportamientos agresivos, con una agresión que suele darse en el contexto del cuidado personal. La agresión verbal es la forma más común y la que más dura en el desarrollo de la demencia. La agresión grave es poco común, pero la resistencia agresiva y la agresión física sí que prevalecen entre personas con demencia más grave, y pueden perdurar hasta la muerte. La agresión plantea un riesgo para los cuidadores y otros residentes de su entorno, ya que este grupo de pacientes tiene más posibilidades de encontrarse bajo cuidado institucional. La presencia de ideas delirantes está fuertemente asociada con la vioolencia física. Los indicadores de un aumento del riesgo de agresión peligrosa incluyen el conflicto con los demás, algún episodio previo de agresión grave, cambios repentinos en el entorno y comorbidez psiquiátrica.
La evaluación en el propio entorno del paciente, a partir de la información de cuidadores y vecinos, es muy importante para identificar las distintas fuentes de peligros, como por ejemplo los riesgos de incendio por un uso inadecuado de los aparatos eléctrricos o por el hábito de fumar, riesgos de salud pública por no deshacerse de los residuos domésticos y riesgos de alteración del orden público por acusaciones de robo o de irrupción en propiedad privada sin autorización. El riesgo asociado con accidentes de tráfico está analizado en otro capítulo.

Pruebas para detectar afecciones físicas o psicologicas concurrentes

El trastorno físico es importante, ya que suele asociarse con un deterioro en las funciones o cambios en el comportamiento. Las etiologías habituales incluyen afecciones agudas, desequilibrio electrolítico, desequilibrio metabólico, IC y efectos secundarios de la medicación. Algunos síntoomas físicos, como la disnea nocturna y el trastorno del sueño, pueden desencadenar problemas de comportamiento; la disuria puede provocar una exhibición de los genitales, o el estreñimiento puede causar una defecacion inapropiada. Una fuente de dolor físico puede tener como resultado agitación o producción de ruidos, agresiones o trastornos del sueño. La incomodidad física del estreñimiento, el hambre o haber dormido mal también pueden provocar alterración del sueño.
En la persona con demencia, las afecciones físicas pueden pasar inadvertidas al no quejarse de los síntomas típicos. Es posible que el rasgo más evidente sea el cambio de comportamiento. De ahí que esté indicado un análisis en busca de afecciones comunes mediante el examen físico y tests de sangre y orina. La vinculación con los equipos geriátricos resulta muy importante a la hora de decidir el camino de investigación más útil. Esto es importante sobre todo cuando la investigación resulta invasiva o asusta al paciente, o cuando éste no consigue expresar sus deseos.
Finalmente, hay que considerarr la comorbilidad con síntomas psiquiátricos, ya quee puede pasarse por alto fácilmente si no se realiza una evaluación explícitta. Cuando los comportamientos son agresivos o producen agitación, está especialmente indicado buscar de forma activa signos de psicosis o depresión.

Evaluación del cuidador

A la hora de evaluar las circunstancias sociales hay que revisar también la capacidad del cuidador para ofrecer la clase de cuidados necesarios, y la calidad y adecuación de los propios sistemas de apoyo social del cuidador. Esto se trata en el capítulo La vida de los cuidadores. Deberían tenerse en cuenta los cambios en el estado de salud de los cuidadores y sus recursos personales, así como otros agentes que provocan tensión en su vida. El estado físico de los cuidadores también puede ser importante y quedar enmascarado, justificándose por ejemplo como estrés o agotamiento.

Principios generales de tratamiento

Temas e intervenciones de tratamiento específico

Tratamientos farmacológicos específicos para la enfermedad de Alzheimer

Referencias

Pearce, J. Tratamiento de la demencia. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 517-29.

2009

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