Tratamiento de los problemas sexuales

Información

La mayor parte de los escritos sobre sexualidad en edades avanzadas han hecho hincapié en la necesidad de difundir una información precisa sobe la fisiología sexual normal, y sobre la aceptabilidad de los sentimientos y comportamientos sexuales de las etapas avanzadas de la vida, así como de disipar las actitudes y prejuicios dañinos. La publicación de libros fácilmente accesibles para el público general (1978, 1987, 1989), y así como los programas de radio y televisión son vehículos importantes para este proceso. La educación de los profesionales, tanto si proceden del campo de la salud o de los servicios sociales, también es fundamental. Un tema que repetidamente aparece en la bibliografía sobre la intervención es el valor de los programas educativos para permitir a los cuidadores que comprendan mejor aspectos de sus propias reacciones, para alejar miedos infundados, compartir dudas y pensar juntos para buscar soluciones. Unos autores (1999) ofrecen un modelo de contenido de estos programas. Otros autores (1998) describen una reunión de trabajo de 3 h. para profesionales de centros geriátricos de larga estancia, seguida de cuestionaros para evaluar la utilidad de estas reuniones. Los participantes valoran positivamente este trabajo y, además, lo disfrutan. Por desgracia, sin embargo, a los cuidadores que no reciben formación les resulta difícil dejar su trabajo y, por tanto, las personas que asisten suelen ser, principalmente, supervisores o personas con otros cargos similares, más dedicados a la gestión que al día a día del cuidado. Éste es un problema que comentan a menudo los psicogeriatras y enfermeras especializadas en psiquiatría en Gran Bretaña, que intentan que los programas formativos se realicen en sus propios centros, y destaca, una vez más, la importancia crucial de un compromiso real y práctico con la educación mediante los gestores de los centros. Unos autores (1982) describen los efectos de un programa educativo formal en un centro para ancianos (orientado a los residentes, sus familiares y los profesionales que allí tabajan). Después del programa se informó de una frecuencia cuatro veces mayor de actividad sexual en el grupo de residentes estudiados. Otro autor (1987) describe el efecto de una enfermera con experiencia sobre las actitudes de un grupo de enfermeras ginecológicas. El Dementia Services Development Centre ha creado libros y vídeos sobre sexualidad y demencia para la formación de los profesionales (v. la dirección al final del capítulo).

Actitudes

Una información mejor favorece el cambio de actitudes, pero también deben crearse oportunidades para que esta información se comparta, de manera que las personas puedan sentirse seguras al modificar o abandonar sus actitudes anteriores. Es bastante erróneo dar por sentado que las personas con dificultades para tratar en público sobre su comportamiento sexual están inhibidas por el malestar que les suponen sus propias relaciones sexuales. La persistencia de tabúes sociles sobre el hecho de hablar públicamente de sexo es muy importante en el fenómeno de la inhibición de tales discusiones, y la falsa suposición puede ser una barrera muy seria para un diálogo fluido y fructífero. Si los profesionales que trabajan en un centro geriátrico son invitados a tratar los problemas sexuales que observan en sus residentes, pueden preocuparse por el hecho de que exponer sus propios pensamientos revela, a sus superiores o a un profesional que viene de fuera, ciertas dificultades personales o una inexperiencia de lo que no conocen, y pueden necesitar sentirse seguros al respecto antes de que comience la discusión.
Las personas que respondieron a las preguntas informaron que con frecuencia eran solicitadas por los profesionales de estos centros y los familiares de los residentes para dar consejo e información sobre temas sexuales. Una parte fundamental de este proceso educativo reside en animar a los cuidadores a expresar sentimientos, actitudes y prejuicios, de manera que puedan comentarse y, posiblemente, modificarse. Por ejemplo, un asistente social escribió: “los familiares piden consejo sobre cómo parar la activa vida sexual de los padres o de un progenitor viudo con otra nueva pareja. A veces, a los cuidadores les disgustan las parejas ancianas y solicitan a los asistentes sociales acciones para drenar la relación”. Un director de un centro escribió: “los profesionales han pedido a veces sugerencias sobre qué hacer si encuentran a un residente masturbándose. Se les sugiere que dejen al residente solo en su habitación o en la sala donde estén para informar a un profesional más autorizado. Es bastante más saludable para la actividad sexual de los ancianos”. Un miembro del equipo profesional de un centro escribió: “las actitudes de los profesionasles [incluyéndome yo]. Ellos pueden encontrar esta situación ridícula o desagradable en vez de pensar en las necesidades del paciente de amntener una relación física activa. Y posiblemente negando los derechos de estos pacientes”. Un psicólogo escribió: “los cuidadores…en ocasiones, provocan el comportamiento del que se quejan, con bromas o burlas…intentando prohibir todas las expresiones d sexualidad en vez de buscar maneras de definir alternativas aceptables. Un autor (1983) plantea temas similares.

Prevención de problemas

Las dificultades sexuales que pueden surgir tras una enfermedad o una operación, o como consecuencia de la medicación, podrían prevenirse si el personal de enfermería y los médicos mejor informados hablasen antes con sus pacientes sobre las implicaciones de su enfermedad. Unos autores (1989) informaron de que, entre las mujeres remitidas a su centro por problemas ginecológicos de tipo oncológico, al menos un tercio de las mayores de 70 años que habían pasado por una cirugía radical todavía se mantenían sexualmente activas, y señalaron la importancia de la información preoperatoria que incluya la sexualidad de los ancianos. Otro autor (1994) halló que en sólo el 30% de su muestra (de hombres que habían sufrido una prostatectomía) existía un registro de información preoperatoria sobre la posibilidad de una eyaculación retrógrada tras la cirugía. Además, los hombres mayores de 70 años era significativamente menos probable que hubiesen recibido esta información sobre las consecuencias sexuales de su operación en comparación con hombres más jóvenes del mismo estudio. Un tercer autor (1999) expone la importancia en la información tras el infarto.

Información sencilla para los problemas sexuales

Muchas dificultades sexuales, especialmente las que surjen en parejas sin otro tipo de problemas y las relacionadas con enfermedades físicas, pueden solucionarse con una información relativamente simple. Por ejemplo, a las`parejas con limitaciones debidas a articulaciones dolorosas se les puede sugerir que prueben otras posturas, que utilicen almohadas para apoyar las caderas, los brazos o las piernas, que cambien el momento de tomar sus medicamentos analgésicos, o que tomen un baño caliente antes de la relación sexual para relajar los músculos dolorosos. La sequedad y la atrofia vaginales mejoran con lubricantes y tratamientos hormonales.
Con frecuencia, los pacientes no necesitan tratamiento médico o información específica, pero con un poco de ayuda pueden encontrar sus propias soluciones. Un autor (1983) destaca el siguiente ejemplo: “una enfermera de una zona rural llegó a la casa de un señor de 70 años para cambiarle la sonda. Él le preguntó si estaba casada, a lo que ella respondió que no. Él no explicó el por qué de la pregunta. La explicación llegó un año después, cuando a la suplente de las vacaciones le hizo la misma pregunta. Ella respondió que sí, que estaba casada. Al oir su respuesta, el hombre se atrevió a pedirle que no le pusiese la sonda durante unas horas porque era posible que tuviese relaciones sexuales con su esposa. Naturalmente, su petición se respetó, y actualmente la enfermera habitual sigue esta norma”. Una mujer de 72 años cuyo marido tenía 80 al ser preguntada por el investigador (1984) contestó: “mi marido sufre de las articulaciones, tiene mucho dolor, de forma que esto limita su actividad, pero su mente y su disposición son estupendas, así que soy afortunada. Él no ha tenido una erección completa por lo menos durante los últimos 8 años… pero sabe acariciar de una forma maravillosa y puede hacerme llegar al orgasmo sin necesidad de coito. Él no ansía esta actividad tan a menudo como lo hago yo, pero por su calidad merece la pena la espera. En cualquier caso, yo siempre puedo recurrir a la masturbación”. Algunas parejas con menos confianza en sus relaciones sexuales pueden necesitar compartir el problema con una persona ajena y comprensiva, y recibir el “permiso” para experimentar antes de que ellos puedan conseguir la solución.
La prescripción de nuevos fármacos no suele ser muy útil para los problemas sexuales, aunque siempre es importante revisar la medicación que toma el paciente por otras razones. (Por ejemplo, los antiparkinsonianos a veces pueden provocar un comportamiento sexual no deseado). Ocasionalmente, puede estar indicado el tratamientos antidepresivo, en el que el problema parece fromar parte de un trastorno afectivo: pero en muchos casos los antidepresivos inhiben la función sexual, a pesar de que la moclobemida parece que no provoca este efecto secuandario. Los fármacos que suprimen la actividad sexual en la demencia se exponen debajo.
La bibliografía sobre sexualidad y discapacidad (no limitada sólo a los ancianos) es una buena fuente de consejos prácticos (1974, 1988); tambien puede obtenerse información de la SPOD (Sexual Problems of the Disabled), la dirección aparece al final del capítulo.

Asesoramiento psicosexual en centros no especializados

El asesoramiento depende, en primer lugar, de una clara comprensión del problema. Aunque parece obvio, de hecho, la información proporcionada por el paciente puede etar teñida de su percepción de lo que va mal, mientras que la percepción en sí misma puede ser la fuente de la dificultad. Por ejemplo, un anciano consultó con su médico de cabecera debido a una impotencia que hacía pensar, en primer lugar, en una causa orgánica, a juzga por las propias afirmaciones del paciente, y que podían pasar por alto la posibilidad de que ciertos factores en sus relaciones y en su forma de pensar también contribuyesen al problema. No obstante, el hábito de hacer un historial sexual sistemático (v. Problemas sexuales) y solicitar siempre una charla con la pareja, ayudará a asegurarse de que no se subestima la posible contribución de las primeras experiencias sexuales, las creencias erróneas, el pesimismo que genera ansiedad, y las respuestas de la esposa, de forma que esto podría ofrecer oportunidades optimistas para la intervención. El historial sexual es necesario que se complete con un examen físico y psiquiátrico (con especial atención a la posible presencia de depresión o alcoholismo) y una revisión de la medicación, seguida de un examen físico completo. Debería explicarse la importancia de entrevistar al otro miembro de la pareja, y concertarse citas para poder visitar a cada persona individualmente, y después en pareja. En esta entrevista conjunta, debería explicarse a la pareja, detalladamente y sin prisas, la naturaleza del problema, las probales razones por als que ocurre, los factores que pueden perpetuarlo, y las formas en que se puede mejorar. Esta explicación debe planificarse con cierta antelación, de forma que la presentación no culpabilice a ningún miembro de la pareja, y que deje espcacio para los avances que deberían realizarse. Incluso cuando nada más es posible, normalmente existe un margen para ayudar a una mejor comunicación y comprensión entre la pareja. La explicación (formulación) debe seguirse de tiempo y oportunidad para que la pareja realice sus preguntas, a través de las cuales el médico se asegura de que han entendido perfectamente lo que se les ha dicho. Este capítulo no contempla una información más detallada sobre este tipo de asesoramiento, pero el lector interesado puede consultar trabajos de 1981 y 1985 como un punto de partida, y seguir con escritos de 1975, 1978, 1986, 1989, 1990 y 1994 para completar los consejos sobre esta cuestión en ancianos.

Asesoramiento especializado

Este asesoramiento, a grosso modo, puede ser de dos clases: asesorameinto psicosexual especializado y asesoramiento urogenital especializado.
Cuando los factores psicológicos y de la propia relación que contribuyen al problema sexual necesitan mucho tiempo o son demasiado complejos como para ser tratados por un médico general u otro miembro de los equipos de asistencia primaria, puede obtenerse ayuda de Relate (anteriormente el consejero matrimonial) o (en algunas áreas) de las clínicas especializadas en sexología que pertenecen a los servicios psiquiátricos locales. La Association of Sexual and Marital Therapists (Asociación de terapeutas sexuales y de pareja) (v. al final) ofrece una amplia lista de terapeutas, y el Institute of Psychosexual Medicine (Instituto de medicina psicosexual) organiza cursos de formación para médicos interesados en este tema.
En los últimos años, se han producido enormes avances en la comprensión y tratamiento de las dificultades orgánicas de la función sexual, en especial del elemento orgánico de la impotencia. Se dispone de una amplia variedad de tratamientos, siendo el más conocido el sidenafilo, como tratamiento oral adecuado y seguro (con las apropiadas precauciones) de la impotencia. Otros métodos más antiguos también pueden utilizarse si fuese necesario, por ejemplo la autoinyección intracavernosa de papaverina, prostaglandina E1 y otros compuestos vasoactivos; tratamiento hormonal; aparatos de uso externo, y prótesis. El paciente y su problema necesitan una evaluación cuidadosa en un centro especializado, y la elección del tratamiento deberá basarse en esa evaluación. Aunque sólo una pequeña parte de los ancianos puede requerir estos tratamientos, no está en absoluto justificado que tanto los médicos como los pacientes contemplen la impotencia como un problema irresoluble.

Intervenciones para modificar el comportamiento sexual “inapropiado”, especialmente en la demencia

En la demencia, el descenso del interés y de la actividad sexual es mucho más común que la hipersexualidad, los métodos preferibles como tratamiento son los conductuales y educativos, pero no están muy investigados, y los cuidadores raramente transmiten sus preocupaciones a los profesionales aunque tengan pocas estrategias para afrontar ellos mismos estos problemas (1998).
A menudo, la primera reacción de los familiares o profesionales preocupados por tener que afrontar un comportamiento sexual que les parece aberrante o muy violento es buscar una solución médica: seguramente, piensan ellos, alguna medicación podría resolver el problema. De hecho, en ocasiones la medicación es necesaria y efectiva. Un autor (1997) resume su experiencia con pacientes derivados a lo largo de 5 años a un centro ambulatorio geriátrico con varios problemas graves en su comportamiento sexual (incluyendo incesto, abuso infantil o agresión sexual), muchos en el contexto de un amplio deterioro cognitivo. A partir de su experiencia, recomiendan, en primer lugar, un tratamiento con ISRS y, si no funciona, el uso de antiandrógenos o parches de estrógenos. El autor revisa las indicaciones y contraindicaciones de estos tratamientos, y ofrecen una revisión exhaustiva de la bibliografía relevante. Otro autor (1998) comunica un caso único en el que (tras otras varias intervenciones) el acetato de medroxiprogesterona, asociado a una serie de intervenciones por parte de enfermería, fue eficaz para modificar la conducta hipersexual de un paciente con Alzheimer, cuyo comportamiento inapropiado estaba causando graves problemas en el centro de larga estancia en el que había sido ingresado, y que ponía en peligro su estancia allí.
A veces se utilizan tranquilizantes para contolar las conductas sexuales inapropiadas, pero pueden ser poco efectivos a menos que se administren en dosis de sedación inaceptables. Unos autores (1993) informan del éxito con el uso de acetato de ciproterona (un antiandrógeno) en una mujer con la enfermedad de Pick y masturbación intratable, en la que los antipsicóticos y antidepresivos no habían sido eficaces. Es importante señalar que la paciente estuvo de acuerdo con el tratamiento (el marido también), y que el efecto beneficioso de la sustancia fue de inicio lento y persistió cuando se retiró la medicación al cabo de 5 meses.
No obstante, antes de aplicar una medicación que puede tener efectos secundarios indeseables, generalmente es mejor buscar otro tipo de intervenciones no farmacológicas. A veces, pueden ser muy ingeniosas: en 1997 se describió un caso en el que los estudiantes de enfermería ayudaron a modificar el comportamiento de un anciano de 95 años que regularmente invitaba a prostitutas a su apartamento. Se consideró que el anciano se ponía a sí mismo en peligro, tanto de que le robasen como de que le transmitiesen alguna enfermedad venérea, pero se pensó cuidadosamente en la manera de encontrar un equilibrio entre el riesgo que corría y su independencia para tomar ciertas decisiones. Unos autores (1996) dan una reseña inusualmente práctica y sincera sobre intervenciones realizadas en un centro de larga estancia para buscar maneras en que pudiesen expresarse creativamente los sentimientos sexuales de los rsidentes; la formación de los profesionales para apoyar esta iniciativa y para desarrollar habilidades para establecer límites fue una parte importante del programa. Otro autor (1996) también detalla soluciones creativas para captar el interés de los residentes, y hace especial hicapié en el importante papel que los organizadores de actividades y los terapeutas ingeniosos pueden tener para asegurarse de que los residentes disponen de actividades apropiadas para su sexo.
Para que estas iniciativas puedan extenderse al cuidado institucional, obviamente es importante que las personas que gestionan a un alto nivel estos centros, las apoyen. Un autor (1997) describe un comité compuesto por enfermeras de gran experiencia que se reúnen para considerar los casos problemáticos; el objetivo de sus reuniones es conseguir un equilibrio adecuado entre las necesidades individuales de los residentes y su seguridad y dignidad (que normalmente corre de cuenta de sus cuidadores). Otro autor (1999), en una sensible cita sobre el abordaje que efectúa un asilo para ancianos católico de Ontario de los temas sexuales entre sus residentes, describe cómo el equipo de profesionales afronta los casos de residentes que, careciendo de capacidad, inician una relación con otros/as. También expone las conductas indeseables hacia los demás residentes y profesionales, y las pautas desarrolladas para ayudar a estos profesionales a darles respuesta de manera correcta. Un estudio de 1996 describe un útil “árbol de decisión” para guiar el tratamiento de la conducta sexual inapropiada en instituciones, basándose en lso esfuerzos por enteneder las necesidades que las motivan y que se expresan a través de comportamientos sexuales.
Los problemas no deberían tener la última palabra en este capítulo. Se debería finalizar con un reconocimiento de la belleza y la importancia de la sexualidad en al vejez: “el sexo no es una necesidad tan imperiosa como cuando eres joven pero el sentimiento está ahí; es tan bonito como lo había sido siempre. Él te abraza, te besa, y viene hacia ti -satisfacción y orgasmo- igual que siempre había venido… no dejes que nadie te diga lo contrario” (entrevista de un investigador (1983) a una mujer de 74 años).

1 comentario

  1. Hay muchas personas mayores que sufren una disfuncion erectil que no se atreven a ir al médico porque les da verguënza. Es triste porque los mayores no tienen porqué ocultar este problema y pueden tener una vida sexual activa más alla de los 65 años sin ningún problema. Ánimo, a superar el miedo!

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

*