Tratamiento

A pesar del gran conocimiento clínico sobre los trastornos neuróticos en ancianos, todavía pasan sin ser reconocidos y tratados. Los pocos casos atendidos, reciben fundamentalmente fármacos ansiolíticos e hipnóticos, y muy pocos son sometidos a cualquier forma de intervención psicológica. Resulta desgraciada la seguridad excesiva en el tratamiento farmacológico y el descuido de otras alternativas, puesto que éstas son, probablemente, mucho más seguras y efectivas a largo plazo en el tratamiento de síntomas neuróticos de los ancianos.
Dado que muchos de los casos de trastornos neuróticos en ancianos se visitan en atención primaria y en los hospitales generales, es allí donde debería centrarse la identificación y el tratamiento de aquellos. Los servicios especializados de psicogeriatría desempeñan un papel limitado en el tratamiento de estos pacientes, en especial a largo plazo, pero constituyen una fuente valiosa de experiencia y deberían proponerse para el ofrecimiento de recomendaciones e instrucción para la atención primaria y personal del hospital general en estrategias de tratamiento apropiadas. Por ejemplo, un grupo de pacientes tratado erróneamente por los profesionales de la salud son el grupo de los “descorazonados”, con alteraciones del humor de larga duración y preocupaciones hipocondríacas, insomnio persistente y dependencia de la medicación ansiolítica e hipnótica. Aunque se espera con optimismo la cura completa en algunos casos, todavía hay mucho por hacer, teniendo en cuenta que se trata de una estrategia firme y consistente. En primer lugar, debe ser una sola persona (lo ideal es que sea el médico de cabecera) la responsable de la coordinación de los diversos aspectos de la atención, y ésta debe realizarse de forma clara para todos los interesados, en especial para el paciente y su familia. Dos funciones importantes del médico coordinador son racionalizar la medicación prescrita y asegurarse de que el paciente no reciba exploraciones ni tratamientos innecesarios. Si las quejas somáticas son un problema, se le deben ofrecer al paciente chequeos regulares en lugar de la consulta a demanda. No tiene mucho sentido batallar sobre la causa de las quejas; el mejor abordaje es expresar simplemente la comprensión por la angustia del paciente, acordar que sí es necesaria la ayuda, y reasegurar a los pacientes que sus quejas serán atendidas. Una vez establecida una relación razonablemente positiva, puede ser posible, finalmente, comprometer al paciente para realizar un examen cognitivo y dinámico.

Tratamientos psicológicos

Terapia cognitivo-conductual
La TCC es beneficiosa en los trastornos neuróticos de los adultos jóvenes, y recientemente se ha comenzado a evaluar su eficacia en ancianos. Este abordaje puede aplicarse con éxito en ancianos con trastornos fóbicos y TOC, y también tiene resultados alentadores en la depresión, duelo patológico, ansiedad generalizada y pánico. Incluye un abordaje cognitivo y conductual para conceptualizar y modificar las alteraciones del pensamiento y la conducta que caracteriza a los trastornos neuróticos. A pesar de que, teóricamente, son distintos, en la práctica rara vez se realizan por separado, y los procedimientos, como por ejemplo sobre el entrenamiento del control de la ansiedad, se basan en gran medida en ambos modelos. La terapia cognitiva incluye la identificación, evaluación, control y cambio de los pensamientos negativos, las distorsiones cognitivas y las falsas atribuciones que aparecen en la ansiedad y la depresión. Por ejemplo, en un paciente anciano con trastrono de ansiedad incluiría poner a prueba la falsa atribución que sostiene que los síntomas neurovegetativos de la ansiedad se deben a uan enfermedad médica, o sobre los pensamientos automáticos referentes a la vulnerabilidad que mantiene la evitación agorafóbica. Por otro lado, la terapia conductual sostiene los conceptos de condicionamiento, reforzamiento y evitación implicados en las estrategias clínicas, como por ejemplo la desensibilización en los trastornos fóbicos y la habituación a la rumiación obsesiva. La TCC puede efectuarse en forma individual o grupal. La ventaja de la segunda es que es más efectiva en relación al coste, y también brinda el soporte de un compañero que con frecuencia se mantiene tras haber finalizado formalmente el tratamiento. Sin embargo, resulta difícil y lleva tiempo formar grupos donde los miembros sean lo suficientemente similares para asegurarse de que trabajarán bien en conjunto y no excluirán a individuos particulares. Si bien los principios generales de aplicación de la TCC son idénticos en ancianos y adultos jóvenes, en algunos casos es necesario adaptar las metas y técnicas, por ejemplo cuando existe una discapacidad física significativa o deterioro cognitivo. Es posible que los ancianos presenten una menor predisposición psicológica y, por tanto, sean menos competentes para utilizar la TCC, pero no se han encontrado pruebas que sustenten esta teoría; probablemente son más importantes al respecto factores como la educación y el ambiente sociocultural. La TCC también ha demostrado ser efectiva en reducir el riesgo de recaídas al disminuir los factores de vulnerabilidad, como pueden ser el neuroticismo y el control del locus.

Terapia psicodinámica
Cierto conocimiento psicoanalítico es de gran importancia al evaluar a los ancianos, en especial cuando hay dificultades para superar las cuestiones que se presentan en la edad avanzada, o el uso inapropiado o desadaptativo de los mecanismos de defensa. Los aspectos formales de tratamiento y técnicas psicodinámicas, en particular en grupo, también son útiles para tratar los trastornos neuróticos en los ancianos.

Tratamientos Médicos

La medicación juega un papel importante en el tratamiento de los trastornos neuróticos en ancianos, pero gran parte de la práctica actual aún no es lo suficientemente cuidadosa, racional y discriminativa. Deben considerarse un buen número de factores antes de empezar con cualquier medicación psicotrópica en ancianos.

  • En primer lugar, nos preguntaremos si producirá algún efecto adverso en la salud del paciente. Algunos pacientes con insuficiencia respiratoria pueden morir con depresores respiratorios como las benzodiazepinas. Los anticolinérgicos y los efectos quinidinoides de los antidepresivos tricíclicos exacerbarán el glaucoma o la retención urinaria, y suelen resultar muy peligrosos en la enfermedad cardiovascular.
  • En segundo lugar, hay que prever la posibilidad de interacción farmacológica con otros fármacos (incluido el alcohol).
  • Tercero, hay que conocer las condiciones farmacodinámicas y farmacocinéticas en que se encuentra el paciente. El metabolismo de los fármacos es muy variable en los ancianos, y las dosis prescritas deben titularse adecuadamente.
  • Por último, y no se trata de un asunto menor, debe comprobarse si el paciente se encuentra en condiciones de ingerir los fármacos como se han prescrito. También debe considerarse el riesgo de suicidio.

Benzodiazepinas

Durante los últimos años se puso de moda no prescribir benzodiazepinas, pero todavía se usan en cantidad considerable en los ancianos, como tranquilizantes e hipnóticos. Ciertos grupos de pacientes, entre ellos los que reciben atención durante largo tiempo, son particularmente proclives a recibir estos fármacos. Sus importantes efectos secundarios con el empleo prolongado incluyen: dependencia, deterioro de la memoria, escasa coordinación motora, depresión del estímulo respiratorio y excitación paradójica. Los ancianos son especialmente sensibles a estos efectos adversos, y la acumulación de fármacos de vida media larga también lleva a somnolencia, delirium, incontinencia, caídas y fracturas. En un estudio con ancianos hospitalizados, las benzodiazepinas causaron el 29% de los episodios nuevos de confusión aguda. Paradojicamente, hay pocos estudios sobre el efecto terapéutico de las benzodiazepinas en ancianos, orientándose generalmente el tratamiento a partir de los estudios realizados en adultos jóvenes y de acuerdo con la experiencia clínica anecdótica. A pesar de estos problemas, aún existe un lugar para las benzodiazepinas en el tratamiento transitorio, a corto plazo, de los síntomas de ansiedad en ancianos. Los fármacos preferidos son los de vida media corta, sin metabolitos activos, como el bentazepam (Tiadipona ®), brotizolam, oxazepan, oxazolam, triazolam, si bien debe tenerse tenerse en cuenta que los fármacos de acción corta producen mayor riesgo de abstinencia al interrumpir el tratamiento. Debe evitarse el uso prolongado de benzodiazepinas, y los usuarios crónicos deberían abandonar dicha medicación en cuanto sea posible.
La razón más frecuente y menos justificable por la que los ancianos reciben benzodiazepinas es la queja de insomnio. Esta queja suele deberse, simplemente, a un cambio normal en la cantidad y patrón de sueño que ocurre con el envejecimiento, y habitualmente sólo requiere una explicación y tranquilización. Cuando existe una causa subyacente, como depresión, dolor o fatiga, ésta debe tratarse en lugar del insomnio. El insomnio psicológico por la tensión y preocupaciones a la hora de acostarse se controla mejor en primera instancia con un programa de recomendaciones sobre la higiene del sueño, que ayuda a establecer una rutina de sueño regular. El hipnótico sólo debe prescribirse en caso de fracaso de lo anterior o en el insomino pasajero.

Antidepresivos

Si existe cualquier evidencia de depresión asociada al trastorno neurótico, está indicado un ensayo de 6-8 semanas con antidepresivos. La ansiedad generalizada y el pánico también responden a estos fármacos. Los tricíclicos son efectivos, pero su uso está limitado debido a los riesgos que presentan en pacientes con enfermedades, y a su toxicidad en caso de sobredosis; una execpción importante el respecto es la lofepramina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han transformado el tratamiento de la depresión en ancianos, puesto que pueden usarse de forma segura incluso en pacientes con enfermedades graves y en pacientes suicidas. Los ISRS también poseen un efecto específico en el TOC, y son efectivos en ancianos. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son relativamente bien tolerados por los ancianos, aunque su empleo se ha reducido durante los últimos años. Apareció recientemente un inhibidor específico de la MAO-B, moclobemida, con mucha menor actividad periférica que los antiguos IMAO, y en consecuencia las restricciones dietéticas no son tan estrictas. Aún no sabemos si desempeñan algún papel en particular en el tratamiento de los trastornos neuróticos.

Neurolépticos

Los neurolépticos convencionales, haloperidol o zuclopentixol, pueden emplearse para controlar la ansiedad grave en ancianos durante un tiempo corto; son más eficaces cuando los síntomas son consecuencia de episodios psicóticos, como el delirium. Sin embargo, el riesgo de producir síntomas extrapiramidales discapacitantes, como parkinsonismo o discinesia tardía, incluso a dosis bajas, los desaconseja para el tratamiento de la ansiedad en ancianos. La nueva generación de neurolépticos “atípicos”, como risperidona, presenta una incidencia mucho menor de efectos secundarios, y si es inevitable el empleo de neurolépticos, los “atípicos” son los preferidos para el tratamiento prolongado.

Betabloqueantes

Se usan ocasionalmente para controlar los síntomas simpáticos somáticos de la ansiedad, cuandos son particularmente molestos. Están contraindicados en el asma, EPOC, bradicardia sinusal e insuficiencia cardíaca. Estas restricciones, junto con los efectos adversos, como pesadillas e insomnio, limitan su utilidad en ancianos.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos, tipo hidrozicina, se usan como ansiolíticos en ancianos. Su efecto se debe, principalmente, a la acción sedante. Son relativamente seguros, si bien la hipotensión puede ser un problema. Tienen su importancia en pacientes en los que estén contraindicados los fármacos que producen depresión respiratoria.

Buspirona

Buspirona es un ansiolítico azapirona que actúa de forma distinta a las benzodiazepinas y no presenta tolerancia cruzada con éstas. Su farmacocinética, seguridad y eficacia en ancianos son similares a las observadas en adultos jóvenes, y su uso a corto plazo no está asociado con efecto rebote, dependencia o abuso. Parece ser bien tolerada en los ancianos que reciben tratamiento por enfermedades crónicas. A diferencia de otros ansiolíticos, es necesario administrarlo durante 2 semanas para conseguir efectividad, y en consecuencia su empleo es limitado en los estados agudos de ansiedad. Está indicado para el trastorno grave de ansiedad generalizada crónica, y para pacientes que presentan riesgo de dependencia y abuso.

Barbitúricos

El uso de barbitúricos y fármacos relacionados, tipo meprobamato y glutetimida, se ha reducido considerablemente, pero todavía algunos ancianos reciben estos fármacos. Su empleo se asocia a muchos problemas graves, dependencia física notable, cuadros peligrosos de abstinencia, delirium y excitación paradójica. Son muy empleados en los intentos de suicidio por su efectividad. Ningún paciente debería empezar un tratamiento con barbitúricos, ya sea como sedante o hipnótico, y los pacientes habituados a estos fármacos deberían interrumpir la administración cuidadosamente. La abstinencia de barbitúricos se debe prevenir con un régimen de fenobarbital progresivamente reducido, para evitar los accesos.

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