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Triazolam

septiembre 9th, 2008 Posted in Varios

Especialidades:
HALCION (0,125 mg. 30 compr.)

ACCION
Hipnótico y ansiolítico. Sus acciones están mediadas por la activación de subtipos específicos de receptores tipo A del GABA, facilitando la transmisión inhibidora mediada por el GABA. Modulan el complejo que permite una mayor afinidad del GABA por su receptores originando una mayor apertura del canal de iones Cl- favoreciendo el ingreso de iones de cloro a la célula, que genera hiperpolarización celular (así disminuye la excitabilidad neuronal). Parece inhibir la liberación de acetilcolina, lo que se ha propuesto como origen de sus considerables efectos amnésicos.
Reduce la ansiedad y la agresividad (ansiolisis). Produce sedación e induce el sueño (hipnosis). También tiene propiedades anticonvulsivantes y miorrelajantes.
Como hipnótico disminuye el tiempo que se tarda en conciliar el sueño y aumentan la duración del mismo, disminuyendo el tiempo de vigilia después del comienzo del sueño, el tiempo total de vigilia y el tiempo del número de despertares.
Benzodiazepina con muy rápido comienzo de acción y semivida plasmática corta. Triazolam presenta riesgo de interacciones con fármacos inhibidores del CYP3A. Las alteraciones neuropsiquiátricas (amnesia, conductas inapropiadas) aumentan considerablemente con dosis superiores a 0.25 mg/día. Es tan efectivo como otras benzodiazepinas para reducir el tiempo en que se alcanza el sueño, es menos proclive a producir sedación residual. Por el contrario los despertares tempranos son más frecuentes así como el insomnio de rebote.

FARMACOCINETICA
- Absorción: Su biodisponibilidad es del 99-100% (Tmax=1-2 h). El comienzo de la acción sedante es de 15-30 min, con una duración de 6-7 h (en algunos pacientes menor).
Los alimentos reducen la alsorción oral.
- Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 80-94%. El Volumen de distribución es de 0,67 l/Kg.
- Metabolismo: Sufre hidroxilación hepática vía citocromo P 450. El metabolito alfa- hidroxibenzodiazepina, es farmacológicamente activo (50-100% de la actividad del triazolam), aunque las bajas concentraciones plasmáticas que alcanza en forma libre hace que no contribuya significativamente a la acción del fármaco.
- Eliminación: Es eliminado mayoritariamente con la orina en forma de metabolitos conjugados y menos del 1% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 1,5-5.5 h (4 h alfa- hidroxibenzodiazepina). La semivida aumenta en obesos (4 h en obsesos frente a 2.2 h en sanos) y no se modifica significativamente en pacientes dializados (2.3 h).

INDICACIONES
- Insomnio: insomnio transitorio y a corto plazo.

POSOLOGIA
- Adultos, oral: 0,125-0,250 mg/24 h, al acostarse. Dosis máxima:0,250 mg/día. Dosis superiores a la máxima aconsejada aumentan considerablemente las reacciones adversas neuropsiquiátricas.
- Ancianos, pacientes debilitados y/o con insuficiencia hepática o renal: No se recomienda sobrepasar la dosis de 0,125 mg antes de acostarse.
- Duración del tratamiento: Varía entre unos pocos días y dos semanas, con un periodo máximo, incluyendo el de reducción gradual de la dosis, de cuatro semanas.
- Normas para la correcta administración: Deberá administrarse inmediatamente antes de acostarse.

CONTRAINDICACIONES
-Alergia a benzodiazepinas.
- Miastenia grave: la actividad relajante muscular de las benzodiazepinas puede producir un empeoramiento de la enfermedad, con aumento de la fatiga muscular.
- Insuficiencia respiratoria severa: su efecto relajante muscular puede potenciar la depresión respiratoria.
- Apnea del sueño: puede producirse una exacerbación.
- Insuficiencia hepatica severa, debido al riesgo asociado de encefalopatía.
- Intoxicacion etilica aguda, coma o sincope: debido a la depresión aditiva sobre el sistema nervioso central.
- Inhibidores del citocromo CYP3A. Evitar la administración concomitante con itraconazol, ketoconazol y nefazodona.

PRECAUCIONES
- Insuficiencia respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva cronica: el uso de benzodiazepinas puede potencialmente conducir a una depresión respiratoria. En la insuficiencia respiratoria leve o moderada se deberá reducir la dosis.
- Insuficiencia hepatica: las benzodiazepinas pueden empeorar la encefalopatía hepática. Usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave y/o encefalopatía. Se aconsejan dosis iniciales menores.
- Historial de drogodependencia: el uso prolongado o dosis elevadas de benzodiazepinas puede producir dependencia psíquica o física. El riesgo es mayor en drogodependientes.
- Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal.
- Porfiria: su metabolización hepática puede potenciar la síntesis de determinadas enzimas como la ala sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que provoca la exacerbación de la enfermedad.
- Tolerancia: con el uso continuado (varias semanas) puede haber pérdida de eficacia.
- Dependencia: Puede provocar dependencia física y psíquica. El riesgo aumenta con la dosis, duración de tratamiento y en pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol y pacientes con alteraciones importantes de la personalidad. Una vez que se ha desarrollado la dependencia física, la finalización brusca del tratamiento puede acompañarse de síntomas de retirada, tales como cefaleas, dolores musculares, ansiedad acusada, tensión, intranquilidad, confusión e irritabilidad. En los casos graves, despersonalización, hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades, intolerancia a la luz, sonidos y contacto físico, alucinaciones o convulsiones.
- Insomnio de rebote y ansiedad: Se ha descrito un síndrome transitorio tras la retirada del tratamiento, caracterizado por la reaparición de los síntomas. El riesgo es mayor después de finalizar el tratamiento bruscamente. Al utilizar las benzodiazepinas de acción corta en ciertas indicaciones puede suceder que el cuadro de retirada se manifieste con niveles plasmáticos terapéuticos, especialmente si la dosis utilizada era alta.
- Amnesia: Las benzodiazepinas pueden inducir una amnesia anterógrada (el riesgo para triazolam es mayor que con otras benzodiazepinas si se superan las dosis de 0.25 mg/día). Este hecho ocurre más frecuentemente transcurridas varias horas tras la administración del medicamento, por lo que, para disminuir el riesgo asociado, los pacientes deberían asegurarse de que van a poder dormir de forma ininterrumpida durante 7-8 horas.
- Reacciones psiquiátricas y paradójicas: Las benzodiazepinas pueden producir reacciones tales como, intranquilidad, agitación, irritabilidad, agresividad, delirios, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos adversos sobre la conducta. En caso de que esto ocurriera, se deberá suspender el tratamiento. Estas reacciones son más frecuentes en niños y ancianos.
- Psicosis: Las benzodiazepinas no están recomendadas para el tratamiento de primera línea de la enfermedad psicótica.
- Ansiedad asociada a depresión: Las benzodiazepinas no deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresión, se han observado episodios de manía e hipomanía con riesgo de suicidio.
- Glaucoma en ángulo estrecho: el posible efecto anticolinérgico de la benzodiazepina puede aumentar la presión intraocular y agravar la enfermedad.
- Anafilaxia, angioedema: Hay riesgo de reacciones de hipersensibilidad graves, incluso tras las primeras dosis.

ADVERTENCIAS

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
- Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia a lactosa o intolerancia a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

CONSEJOS AL PACIENTE:
- Advetir la médico si se está embarazada o se planifica estarlo. Este medicamento no debe tomarse durante el embarazo.
- Este medicamento es para el tratamiento a corto plazo del insomnio, generalmente no más de 2 semanas.
- Tome el medicamento justo antes de acostarse (el comienzo de la acción es muy rápida). Si se despierta, no tome una segunda dosis en una misma noche.
- Se debe evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
- La capacidad para conducir o utilizar maquinaria puede verse alterada
- El uso prolongado puede conducir al desarrollo de dependencia física y psíquica. El riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento.
- Se ha observado tolerancia a la acción hipnótica después de varias semanas de tratamiento.
- El paciente no debe tomar otros medicamentos, incluyendo sin receta, sin el consentimiento de su médico o farmacéutico.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- Vigilar al paciente de posible sedación residual, amnesia anterógrada, tolerancia, dependencia y síntomas de rebote tras la interrupción del tratamiento (produce alta incidencia de insomnio de rebote tras la interrupción brusca).
- Se han observado interacciones con inhibidores del CYP3A (itraconazol, ketoconazol, etc).
- Al iniciar la terapia se debe prever su duración y valorar los estados asociados al insomnio, con reevaluación periódica del tratamiento.
- La duración del tratamiento debe ser la más corta posible y no debe exceder las 4 semanas incluyendo el tiempo necesario para proceder a la retirada gradual de la medicación
- El tratamiento se debe suspender de forma gradual Ej: un 25% cada semana a lo largo de cuatro, aunque algunos pacientes pueden precisar periodos de hasta 8 semanas.
- El riesgo de insomnio por rebote y la tolerancia se reducen si el tratamiento dura poco tiempo y se disminuye progresivamente la dosis.
- La dosis de inicio será la más baja recomendada, no superándose nunca la dosis máxima establecida para cada fármaco (0.25 mg/día).

ANALISIS CLINICOS :
- Sangre: Aumento ocasional de transaminasas.

EMBARAZO :
Categoría X de la FDA. Otras benzodiazepinas atraviesan la placenta. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones congénitas con el uso de benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam) durante el 1er trimestre. Se ha atribuido síndrome de abstinencia neonatal (temblores e irritabilidad) así como flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crónico de benzodiazepinas durante el embarazo. El uso de benzodiacepinas justo antes o durante el parto puede dar lugar a un síndrome en el neonato caracterizado por hipotonía, letargia y dificultades en la lactación. Aunque no parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, en especial el de las indicadas sólo como hipnóticas como es el caso de triazolam. En este caso, el riesgo potencial embriotóxico y/o teratógeno supera claramente el teórico beneficio terapéutico por lo el uso de triazolam esta contraindicado en embarazadas.

LACTANCIA :
Se ignora si el clorazepato se excreta con la leche materna, no obstante, se ha detectado triazolam y sus metabolitos en leche de ratas. Los neonatos metabolizan más lentamente las benzodiazepinas, por lo que es posible la acumulación de estos fármacos y sus metabolitos alcanzando niveles tóxicos (sedación, dificultades en la alimentación y pérdida de peso). Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

NIÑOS :
La seguridad y eficacia del uso de triazolam en niños no han sido establecidas. Uso no recomendado en niños.

ANCIANOS :
Los pacientes geriátricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos adversos de las benzodiazepinas sobre el SNC. Un estudio retrospectivo de control de casos ha mostrado que los ancianos en tratamiento con benzodiazepinas de acción corta tienen menor propensión a sufrir caídas y fracturas que aquellos en tratamientos con benzodiazepinas de acción prolongada. Se recomienda limitar la dosificación a la mínima eficaz y aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de amnesia anterógrada ataxia y mareos. Triazolam se debe utilizar con mucha precaución en ancianos con alteraciones cognitivas.

EFECTOS SOBRE LA CONDUCCION :
Las benzodiazepinas tienden a producir disminución de los reflejos, pequeñas alteraciones de la coordinación psicomotriz y del estado de alerta. Por tanto, los pacientes tratados con estos fármacos deberían evitar en lo posible la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria compleja especialmente durante las primeras horas de la mañana si ha tomado el medicamento por la noche (por la somnolencia residual). No tome bebidas alcohólicas.

INTERACCIONES
El triazolam es metabolizado ampliamente en el hígado por el CYP3A, por lo que puede interaccionar con fármacos que utilicen sus mismos sistemas enzimáticos. Así, los fármacos que sean capaces de inhibir el metabolismo hepático de triazolam, pueden ocasionar un aumento de los niveles plasmáticos de la benzodiazepina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad. Existen datos clínicos de esta interacción con los siguientes fármacos:
- Antagonistas del calcio (diltiazem), antifúngicos azólicos (itraconazol, ketoconazol, y posiblemente voriconazol y posaconazol), antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina, josamicina, roxitromicina), Cimetidina, indinavir (y otros inhibidores de la protesasa), isoniazida, nefazodona, omeprazol, aprepitant, efavirenz, disulfiram. Se han observado aumento de los niveles plasmáticos de triazolam con aumento de su acción y/o toxicidad.
- Alcohol etílico: posible potenciación de los efectos depresores sobre el sistema nervioso central.
- Anticonceptivos orales: posible potenciación de la acción y/o toxicidad de triazolam, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Depresores del SNC (antidepressivos, barbitúricos, IMAO, etc): Posible aumento de los efectos depresores.
- Levodopa: con otras benzodiazepinas se ha registrado inhibición del efecto antiparkinsoniano por antagonismo de sus mecanismos a nivel colinérgico y dopaminérgico.
- Modafinil: Posible reducción de los niveles plasmáticos de triazolam.
- Rufinamida. La rufinamida se comporta como un inductor leve a moderado del CYP3A, por lo que podría dar lugar a una reducción de los niveles de triazolam de hasta un 36%, con el consiguiente riesgo de fracaso terapéutico. Esta interacción no puede descartarse para otros sustratos de estos sistemas enzimáticos. Se aconseja controlar los niveles plasmáticos de fármacos que se metabolicen por el CYP3A durante dos semanas después de iniciar o de suspender un tratamiento con rufinamida.
- Valproico, ácido: hay estudios con otras benzodiazepinas en los que se ha registrado disminución del aclaramiento, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
- Verapamilo: posible aumento de los niveles de alprazolam con riesgo de toxicidad.
- Zumo de pomelo: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de triazolam, con posible potencición de la acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

REACCIONES ADVERSAS
El perfil toxicológico es similar al del resto de benzodiazepinas. Las RAM en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema nervioso central.
- Sistema nervioso: (>10%): sedacion, somnolencia. (1-10%): ataxia, confusion (especialmente en ancianos y debilitados), depresion, desenmascaramiento de depresión, mareos. (0.1-1%): reduccion de la libido, impotencia sexual, disminución de orgasmos. (<0.01%): síntomas extrapiramidales, temblor, vertigo, habla pastosa, cefalea, convulsiones (crisis); amnesia anterógrada (el riesgo se incrementar con la dosis), puede asociarse a conductas inadecuadas, desinhibición, euforia, coma; ideas e intentos de suicidio. Reacciones paradójicas como ansiedad, agitacion, excitación, hostilidad, agresividad, furia, alteraciones del sueño/ insomnio, aumento de la líbido y alucinaciones, pesadillas, psicosis, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta. Dichas reacciones pueden ser severas y aparecen más frecuentemente en niños y ancianos. en caso de producirse, el fármaco debe ser discontinuado. Dependencia física y psíquica. La supresión del tratamiento puede conducir al desarrollo de sindrome de abstinencia o rebote. Hay riesgo de abuso.
- Respiratorios: (<0.01%): insuficiencia respiratoria, apnea, empeoramiento de la apnea del sueño (dosis dependiente). Empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc).
- Generales: (1-10%): astenia, miastenia. También se ha observado hipotermia.
- Piel/hipersensibilidad: (<0.01%): erupciones exantematicas. Anafilaxia.
- Gastrointestinales: (0.1-1%): nauseas.
- Oculares: rara vez, diplopia y vision borrosa
- Hepatobiliares: incremento de los valores de transaminasas. Rara vez, colestasis.

SOBREDOSIS :
- Síntomas: La sobredosis no representa una amenaza vital a no ser que su administración se combine con otros fármacos depresores del SNC o si se combina con alcohol u otras drogas. Se manifiesta generalmente por depresión del SNC, que pueden ir desde somnolencia hasta coma. En casos moderados, los síntomas incluyen somnolencia, confusión y letargo; disartria en casos más serios, pueden aparecer ataxia, reacciones paradójicas, depresión del SNC, hipotonía, hipotensión, depresión respiratoria, depresión cardiaca, coma y muerte. Si hay depresión respiratoria o depresión profunda del SNC puede indicar la presencia de otros depresores del SNC.
- Tratamiento: Inducir el vómito (antes de una hora) si conserva la consciencia. No se recomienda inducir el vómito si existe riesgo de aspiración. Si hay inconsciencia realizars un lavado gástrico con conservación de la vía aérea. Si el vaciado gástrico no aporta ninguna ventaja, deberá administrarse carbón activado. Deberá prestarse especial atención a las funciones respiratoria y cardiovascular si el paciente requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos para su monitorización.
*Antídoto: En intoxicaciones severas (sedación profunda, depresión respiratoria o coma) puede añadirse al tratamiento anterior flumazenilo: 0.2 mg iv (0,01 mg/kg en niños mayores de 1 año), durante 15 seg, si no hay respuesta en 60 seg, dosis adicionales de 0.1 mg (0.01 mg/kg en niños) que pueden repetirse cada 60 seg (máximo 4 veces en niños), rango de dosis usual 0.3-0.6 mg; dosis máxima 1 mg (en cuidados intensivos 2 mg; en niños 0,05 mg/kg ó 1 mg). En caso de reaparecer somnolencia, puede ser útil una perfusión iv de 0,1-0,4 mg/h (0.1 mg/ml de flumazenilo en 500 ml de glucosa 5% o ClNa 0.9%), ajustando de acuerdo al nivel de conciencia. Detenerse cada 6 horas para verificar si se produce de nuevo sedación.
En los pacientes que toman benzodiazepinas de forma crónica, en sobredosis por antidepresivos cíclicos o como tratamiento de la epilepsia, se debe tener especial cuidado al administrarles flumazenilo ya que puede aumentar el riesgo de convulsiones.
- La hemodiálisis no es efectiva en la eliminación de triazolam.

Enero 2009

2 Responses to “Triazolam”

  1. Dr. de la Peña:

    Le ruego me ayude a dar una explicación a mi caso. Mi médico, por un problema laboral, me recetó antidepresivos. Mi peso aumentó 10 kg de forma injustificada (nunca he tenido apetito). Al terminar el tratamiento visité infinidad de médicos sin solución. A punto de rendirme, me recomendaron tomar zumo de pomelo y así lo hice. No necesité más que un vaso para notar los efectos positivos. ¿Puede estar relacionado con el citocromo CYP3A?

    Muchas gracias por su atención,

    Susana

  2. Estimada Susana,
    La Medicina no es una ciencia exacta, y hasta en la Clínica Mayo de USA se equivocan más de 3 veces al día. No digamos de los médicos de España. Por ello, si tuvo que tomar medicación psiquiátrica, lo más prudente hubiera sido que el tratamiento se lo hubiera puesto un Psiquiatra excelente, que los hay. Como pudo comprobar usted misma, bastantes medicaciones psiquiátricas producen aumento de peso, por aumento del apetito y cambios metabólicos. Por otra parte, la ansiedad que hay en los cuadros psíquicos hace que aumenten las ganas de comer. Por eso yo recomiendo a los pacientes psíquicos que hagan ejercicio físico y dieta. El ejercicio físico, aparte de ser un antidepresivo natural, sube las endorfinas, que es la hormona de la felicidad.
    Para combatir los problemas psíquicos, además de un buen Psiquiatra, ayuda un buen Psicoterapeuta. Está demostrado que una psicoterapia bien orientada por un profesional experto, mejora la calidad de vida y ayuda a elaborar mejor los conflictos. Dudo de que si ha tenido problemas laborales, la medicación sola haya despejado el problema. Si estuviera orientada por un buen Psiquiatra y un buen Psicoterapeuta, prescindiría de ese peregrinaje de médicos a los que dice que visitó. “Quien va a un médico cura, quien va a dos duda, quien va a muchos, muerte segura”, dice le refrán.
    Lo del zumo de pomelo no lo acabo de entender, ¿en que la mejoró, en el peso o en la depresión? El zumo de pomelo, efectivamente, comparte la vía del CYP3A, pero muchos antidepresivos tambien. Por ello, asociado a antidepresivos puede ser más perjudicial que beneficioso. Si que es verdad, que si no está tomando medicación, el zumo de pomelo aislado aporta múltiples beneficios, entre ellos el de ser un adelgazante natural.
    En fin Susana, no conozco al detalle su problemática, por lo que solo puedo ayudarla en estos términos generales. Espero que le sirvan de algo.
    Un cordial saludo
    Dr. Adolfo de la Peña

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